《化疗所致恶心呕吐防治指南（最新编写-修订版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《化疗所致恶心呕吐防治指南（最新编写-修订版）（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、化疗所致恶心呕吐防治指南（2014 版） 临床上多种抗肿瘤治疗都可以引起恶心呕吐，其中以化疗引起的最为常见和较为严重，其他的药物治疗 （分子靶向药物和止痛药物等）、放疗以及手术等都可能引起患者恶心呕吐。当并发肠梗阻、水电解质紊 乱和脑转移等，也可发生不同程度的恶心呕吐。恶心呕吐对患者的情感、社会和体力功能都会产生明显的 负面影响，降低患者的生活质量和对于治疗的依从性，并可能造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，增加 患者对治疗的恐惧感，严重时不得不终止抗肿瘤治疗。因此，积极、合理地预防和处理肿瘤治疗相关的恶 心呕吐，将为肿瘤治疗的顺利进行提供保障。 本文讨论化疗治疗（化疗）所引起的恶心呕吐的机制、
2、分类、预防和处理原则、常用的预防药物和出现恶 心呕吐后的应对办法。 一、化疗所致恶心呕吐（一、化疗所致恶心呕吐（CINV）的病理生理）的病理生理 呕吐中枢和化学感受器触发区（CTZ）可能是产生恶心和呕吐的中枢机制。除 CTZ 的传入信号之外，化疗 药物刺激胃和近段小肠粘膜，肠嗜铬细胞释放神经递质刺激肠壁上的迷走神经和内脏神经传入纤维，将信 号传入到脑干直接刺激呕吐中枢的神经核，或间接通过 CTZ 启动呕吐反射。来自中枢神经系统的直接刺激 时，前庭系统的传入信号也可以诱导呕吐。神经递质及其受体在呕吐形成中也发挥着重要作用。 与化疗所致恶心呕吐（CINV）关系最密切的神经递质为 5羟色胺（5-HT
3、）、P 物质和大麻素，其他还包 括多巴胺、乙酰胆碱和组胺等。近年来认为 5-HT 是在 CINV，特别是急性呕吐中发挥重要作用的递质，在 迷走神经传入纤维、CTZ 及孤束核中均有多种 5-HT 受体。P 物质属于激肽家族的调节多肽，能够结合神经 激肽（NK）受体，在急性和延迟性呕吐中产生重要作用。不同的神经递质在不同的呕吐类型中的作用和重 要性存在差别。例如顺铂化疗后 812h 的 CINV 主要由 5-HT 起介导作用，延迟性 CINV 则以 P 物质起主 导作用。化疗导致的细胞损伤以及炎症因子的释放，在延迟性 CINV 中也起到重要的作用，故临床上常利 用糖皮质激素的强大抗炎效应来防治延迟
4、性 CINV。 恶心的机制可能与呕吐不完全一样，可能有不同的神经通路，但确切的机制仍不清楚。临床上对于化疗所 致恶心和呕吐常通常同时进行防治。 二、恶心呕吐的类型二、恶心呕吐的类型 按照发生时间，化疗所致恶心呕吐（CINV）通常可以分为急性、延迟性、预期性、爆发性及难治性 5 种类 型。 1.急性恶心呕吐急性恶心呕吐：一般发生在给药数分钟至数小时，并在给药后 56 小时达高峰，但多在 24 小时 内缓解。 2.延迟性恶心呕吐延迟性恶心呕吐 ： 多在化疗 24 小时之后发生，常见于顺铂、卡铂、环磷酰胺和阿霉 素化疗时，可持续数天。 3.预期性恶心呕吐预期性恶心呕吐： 在前一次化疗时经历了难以控制
5、的 CINV 之后，在下一次化疗开始 之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，主要由于精神、心理因素等引起。预期 性恶心呕吐往往伴随焦虑、 抑郁， 与以往 CINV 控制不良有关， 发生率为 1857， 恶心比呕吐常见。由于年轻患者往往比老年患者接受更强烈的化疗，并且控制呕吐 的能力较差，容易发生预期性恶心呕吐。 4.爆发性呕吐爆发性呕吐：即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行“解救性治疗”。 5.难治性呕吐难治性呕吐：在以往的化疗周期中使用预防性和或解救性止吐治疗失败，而在接 下来的化疗周期中仍然出现呕吐。 三、抗肿瘤药物的催吐性分级三、抗肿瘤药物的催吐性分级 抗肿瘤药物所致呕吐主要取决
6、于所使用药物的催吐潜能。一般可将抗肿瘤药物分为高度、中度、低度和轻 微 4 个催吐风险等级，是指如不予以预防处理呕吐发生率分别为90、3090、1030和10。 抗肿瘤药物的催吐性分级参见表 1。多种抗肿瘤药物的合并使用时以及多周期化疗后，都有可能增加恶心 呕吐的发生率。 表 1抗肿瘤药物的催吐性分级（化疗药和分子靶向药） 静脉给药静脉给药口服给药口服给药 高度催吐危险（呕吐发生率高度催吐危险（呕吐发生率 90%） 顺铂 AC 方案（阿霉素或表阿霉素环磷酰胺） 环磷酰胺1500mg/m 卡莫司汀250mg/m 阿霉素60mg/m 表阿霉素90mg/m 异环磷酰胺2g/m 氮芥 氮烯咪胺（达卡巴
7、嗪） 丙卡巴肼 六甲蜜胺 中度催吐危险（呕吐发生率中度催吐危险（呕吐发生率 30%90%） 白介素2 1200 万1500 万 IU/m 阿米福汀300mg/m 环磷酰胺 替莫唑胺 苯达莫司汀 卡铂 卡莫司汀250mg/m 环磷酰胺1500mg/m 阿糖胞苷200mg/m 奥沙利铂 甲氨喋呤250mg/m 阿霉素60mg/m 表阿霉素90mg/m 伊达比星 异环磷酰胺500 万 IU/m，50mg/m，250mg/m 丝裂霉素 米托蒽醌 紫杉醇 白蛋白紫杉醇 培美曲塞 喷司他丁 塞替派 拓扑替康 硼替佐米 西妥昔单抗 帕尼单抗 曲妥珠单抗 舒尼替尼 拉帕替尼 依维莫司 轻微催吐危险（呕吐发生率
8、轻微催吐危险（呕吐发生率10%） 门冬酰胺酶 博来霉素（平阳霉素） 克拉屈滨（2氯脱氧腺苷） 阿糖胞苷90%)5-HT3RADXMNK-1RA劳拉西 泮H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 DXMNK-1RA劳拉西泮H2 受体拮 抗剂或质子泵抑制剂 中度(呕吐率 30%90%）5-HT3RADXMNK-1RA劳拉西 泮H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 5-HT3RADXMNK-1RA劳拉西 泮H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 低度(呕吐率 10%30%）DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪劳拉 无常规预防 西泮H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂 轻微(呕吐率10%）无常规预防 口服化疗口服化疗 高度中度5-HT3R
9、A劳拉西泮H2 受体拮抗剂 或质子泵抑制剂 无常规预防 低度轻微无常规预防无常规预防 注：5-HT3RA：5HT3受体拮抗剂；DXM：地塞米松；NK-1RA：1受体拮抗剂；A：H2受体拮抗 剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者；：1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的 部分患者，例如卡铂300mg/m、环磷酰胺6001000mg/m、阿霉素50mg/m 1.止吐药的选择止吐药的选择：主要应基于抗肿瘤治疗药物的催吐风险、既往使用止吐药的经历以及患者本身因 素。 2.对于多药方案，应基于催吐风险最高的药物来选择止吐药。联合应用若干种止吐药联合应用若干种止吐药 能够更好地控制恶心和呕吐，特别
10、是采用高度催吐化疗时。 3.在预防和治疗呕吐的同时，还应该注意避免止吐药物的不良反应避免止吐药物的不良反应。 4.良好的生活方式良好的生活方式也能缓解恶心呕吐，例如少吃多餐，选择健康有益的食物，控制 食量，不吃冰冷或过热的食物等。 5.应注意可能导致或者加重肿瘤患者恶心呕吐的其他影响因素其他影响因素：部分或者完全性肠梗 阻；前庭功能障碍；脑转移；电解质紊乱：高钙血症，高血糖，低钠血症等；尿毒症； 与阿片类药物联合使用；肿瘤或者化疗（如长春新碱），或者其他因素如糖尿病引 起的胃轻瘫；心理因素：焦虑、预期性恶心呕吐等。 证据及推荐等级证据及推荐等级 等等 级级描描 述述 级别 1基于高水平证据，专
11、家组有统一的共识 级别 2A基于低水平证据（包括临床经验），专家组有统一共识 级别 2B基于低水平证据（包括临床经验），专家组无统一共识（但无重大分歧） 级别 3基于任何水平证据但专家组存在较大分歧 六、六、CINV 的预防的预防 1.高度催吐性化疗方案高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量 5-HT3 受 体拮抗剂、地塞米松和 NK1 受体拮抗剂。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为 1 级别， 对于其他的高催吐方案均为 2A 级别。 2.中度催吐性化疗方案中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐第 1 天采用 5-HT3 受体拮抗剂联 合地塞米
12、松，第 2 和第 3 天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性 化疗方案，推荐在地塞米松和 5-HT3 受体拮抗剂的基础上加阿瑞匹坦。 3.低度催吐性化疗方案低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防 ： 建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5- HT3 受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐。 4.轻微催吐性化疗方案轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在 化疗前常规给予止吐药物。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但 如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案。 5.多日化疗所致恶心及呕吐的预防多日化疗所致恶心
13、及呕吐的预防：5-HT3 受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗 所致 CINV 的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代 5-HT3 受体拮抗剂，地 塞米松应连续使用至化疗结束后 23 天。 对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险 的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦。 七、发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗七、发生呕吐（预防失败）后的解救性治疗 解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药。 1.重新评估重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、 电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。重新审视上一次无效的止 吐方案，
14、考虑更换止吐药物。 2.针对催吐风险确定给予患者的最佳治疗方案最佳治疗方案。如果呕吐患者口服给药难以实现，可 以经直肠或静脉给药 ； 必要时选择多种药物联合治疗，同时可以选择不同的方案或不同 的途径。 3.考虑在治疗方案中加入劳拉西泮或阿普唑仑加入劳拉西泮或阿普唑仑。 4.考虑在治疗方案中加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺加入奥氮平或者采用甲氧氯普胺替代 5-HT3 受体拮抗剂或者在治 疗方案中加入一种多巴胺拮抗剂。 5.保证足够的液体供应足够的液体供应，维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡。 6.除 5-HT3 受体拮抗剂外，可选择其他药物辅助治疗辅助治疗：包括劳拉西泮、屈大麻酚、大 麻隆、氟哌啶醇、奥
15、氮平、东莨菪碱、丙氯拉嗪和异丙嗪等（均为 2A 推荐）。 八、预期性恶心和呕吐的治疗八、预期性恶心和呕吐的治疗 随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难， 所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生。行 为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐。苯二氮卓类 可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉 西泮等。 九、不良反应和并发症的处理九、不良反应和并发症的处理 1.电解质紊乱电解质紊乱 持续多日严重的呕吐可
16、导致患者的水电解质平衡紊乱，包括低钾、低氯和转移性低钠血症等。如果同时禁 食禁水，会导致钾、钠、氯的摄入减少，可进一步加重水电失衡。处理方法：血清钾3.5mmol/L 且出现症 状时，可给予 5葡萄糖液 1.0L 加入 10氯化钾 1020ml，每克氯化钾必须缓慢、均匀滴注 3040 分钟 以上，切不可静脉推注，同时监测血清钾及心电图避免发生高血钾。同时，注意患者尿量在 30ml/h 以上时， 方可考虑补钾。低钠血症多由于低钾血症导致细胞外钠转入细胞内，其总体钠正常，血清钠降低。故治疗 以纠正低钾血症为主。 1.便秘便秘 便秘是 5-HT3 受体拮抗剂最常见的不良反应。止吐药物导致肠分泌及蠕动功能受损是临床上引起便秘最常 见的原因，此外，化疗药物干扰胃肠功能、大脑皮层功能受损、意识障碍以及植物神经功能紊乱等都可引 起便秘。 处理方法：（1）饮食活动指导）饮食活动指导：多饮水、多吃蔬菜、水果及含纤维多的食物。鼓励患者多活动，促进肠蠕 动， 预防便秘。 （2） 按摩） 按摩 ： 在患者腹部依结肠走行方向做环
