急性心肌梗死康复-

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1、心肌梗死患者的康复治疗,山西省心血管病医院 李保 2014年10月8日,传统观念认为，得了心脏病就该静养，特别是对于心肌梗死的患者，运动一度被认为是禁忌。 其实，介入或搭桥手术仅完成了心肌梗死治疗的一部分，另一部分则是长期的药物治疗和心脏康复治疗。,心脏康复是心血管疾病治疗的一个重要组成部分，而且是药物、介入和外科手术无法替代的一环。 美国专家Thomas G.Allison介绍，通过对8440例冠心病患者的康复程序追踪显示，与没有进行康复治疗的患者相比，全因死亡率降低27%，而冠心病死亡率减少31%。由此可见康复训练对冠心病治疗的重要意义,心脏康复,2013年4月冠心病康复与二级预防中国专家

2、共识 心血管病分学会 中国康复医学会心血管病专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 心脏康复的益处已得到大量循证医学证据支持： 心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8%37% 心血管死亡率的7%38%1-2. 心脏康复的AMI患者1年内猝死风险降低45%3.,3,心脏康复工作流程 五大处方,心肌梗死康复治疗的内容,一、运动处方 二、心理干预 三、营养指导 四、戒烟管理 五、循证用药,心肌梗死康复治疗的内容,一、运动处方 二、心理干预 三、营养指导 四、戒烟管理 五、循证用药,国内外多年的研究已经证明，急性心肌梗死后适当的有氧运动： 减低病死率和心脏事件的再发生率 改善心室重构，改善

3、心功能 提高患者的生活能力和社会参与能力 生活质量明显提高 医学监督下的心脏康复安全可靠,有氧运动改善心功能，增加冠脉储备 运动锻炼和有规律的体力活动（如在住所周围或庭院工作、爬楼梯、步行或骑车），为心梗后恢复心功能必不可少。 医生监督下康复运动3-6个月，病人氧最大摄取增加11%-36%。有氧运动可减少患者心肺症状，提高生活和工作的自信心 Mark DB etal. Exercise capacity: the prognostic variable that doesnt get enough respect. Circulation 2003;108;1534; 有氧运动改善代谢综合征

4、调节血脂使甘油三酯降低，HDL升高 改善胰岛素敏感性和葡萄糖稳度 促进血压降低 有助于减肥 Grundy SM etal. AHA/NHLBI/ADA Management of metabolic syndrome. Circulation 2004;109;527;,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动锻炼可能减低交感神经活性，强化副交感神经活性 减少室速致猝死危险 心率变异增加 压力受体敏感性增高 Iellema F etal. Effect of residential exercise training on baroreflex sensitivity

5、and heart rate variability in pts with coronary artery disease: A randomized controlled study. Circulation 2000; 102; 2588 运动锻炼对凝血方面有良好效应，减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞 包括增加血容量 减少血液粘滞度 减少血小板聚集 增强溶栓性能 Church TS etal. Improvements in blood rheology after cardiac rehabilitation and exercise training in pts with coro

6、nary heart disease. Am Heart J 2002;143:349; Rauaman RM etal. Dose-response and coagulation and hemostatic factors Med Sci Sports Exerc 2001;33:S516,有氧运动对冠心病患者的益处,有氧运动减缓动脉粥样硬化进展，直接或间接地参与抗动脉粥样硬化作用： 运动时流量-介导对血管壁的切应力，改善内皮功能，使NO的合成，释放和作用时间增多。 有氧运动锻炼有抗炎作用，慢性炎症对CAD发病机制和斑块稳定性方面有重要的影响 Niebasr J etal. Cardio

7、vascular effects of exercise: role of endothelial Shear Stress JACC 1996;28;1652 运动锻炼可能有抗心肌缺血效应 可以降低晚期CHD病人RPP和心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血。 运动锻炼还改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的扩血管，而增加冠脉血流量； 通过重塑或血管生成，增加传导血管的腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度 Toyner MJ Effect of exercise on arterial compliance. Circulation 2000;102;1214;,体育锻炼时间与急性心肌梗

8、死发生风险,注：*，logistic回归分析调整了年龄、性别、体重指数、腰臀比值、高血压、糖尿病、脑卒中、吸烟、饮酒、受教育水平、家庭经济收入、婚姻状态、心理因素、膳食因素和研究对象的居住地区,AMI患者I期心脏康复,时间：从发病至出院，发病后两周内，包括CCU和普通病房 目标：促进日常生活及运动能力的恢复 避免卧床带来的不利影响（运动耐量降低、血栓栓塞等） 增加患者自信心，减少心理痛苦 内容：病情评估：症状、诊断、治疗、危险因素， 患者教育：生存教育、戒烟 运动康复及日常生活指导： 病情稳定：入院24小时内开始， 病情不稳定：延迟至3-7天开始,AMI患者I期运动康复,运动康复时机选择 过去

9、8小时内无新发或再发胸痛 无明显心力衰竭失代偿征兆 无新发严重心律失常或心电图改变 心肌损伤标志物水平没有进一步升高 安静时心率110次/分 血压基本正常 体温正常,AMI患者I期运动康复,监护下运动：医护人员、心电、血压 运动量：静息心率增加约20次/分 感觉不大费力（Brog评分12） 运动训练步骤,步骤 METs 活动类型 第1天 1-2 被动运动：缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立 床边坐便 第2天 2-3 床边坐位热身；床旁行走 第3天 2-3 床旁站立热身；大厅行走5-10min，2-3次； 第4天 3-4 站立热身；大厅行走5-10min，3-4次；上一层楼梯或固定踏车训练 坐位淋浴,

10、AMI患者I期运动康复,评估出院前功能状态、制定运动处方依据：6MWT、ET、CPET 未行冠脉造影者评价心肌缺血，评价非梗死相关血管病变的功能状态 CPET 绝对禁忌症 相对禁忌症 试验终止指症 AMI（2天内） 左主干狭窄 出现明显症状、体征 不稳定性心绞痛 重度狭窄瓣膜病 出现典型心绞痛 未控制心律失常 电解质异常 达到目标心率 伴血液动力学障碍 心动过速或过缓 心电图出现异常 心衰失代偿期 房颤心室率未控制 血压异常 三度房室传导阻滞 未控制高血压 患者要求结束 急性非心源性疾病 运动系统功能障碍 患者不配合 症状限制性运动试验：AMI后14天以上，出现症状为终止标准,AMI患者期心脏

11、康复,时间：出院后2周-6个月（核心阶段） 内容：纠正不良生活方式 增加中等强度运动 运动方式：有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练（监护） 运动频率：3-5次/周，30-90分/次，总计3月 推荐运动康复次数为36次，不低于25次,AMI患者进行运动训练的益处,有氧运动改善心脏功能，增加冠脉储备 康复运动3-6个月，使AMI患者最大摄氧量增加11%- 36%，减少患者心肺症状 提高生活和工作自信心。 有氧运动改善代谢综合征 调节血脂、改善胰岛素敏感性、稳度血糖、降低血压、有助减肥,有氧运动减缓动脉粥样硬化进展 改善内皮功能，使NO的合成、释放和作用时间增多、抗炎作用 运动锻炼有抗心肌缺血效应 降低

12、心肌耗氧量，提高缺血阈，从而减少心肌缺血 改善冠脉的顺应性或弹性，使内皮依赖的血管舒张，从而增加冠脉血流量 通过重塑增加传导血管腔面积，通过血管生成增加心肌毛细血管密度,AMI患者进行运动训练的益处,减少室速致猝死危险、心率变异增加、压力受体敏感性增高,有氧运动锻炼能降低交感神经活性，强化副交感神经活性,减少斑块破裂之后的冠脉血栓性闭塞,增加血容量、减少血液粘稠度、减少血小板聚集、增加溶栓性能,国内外多年的研究已经证明，AMI后适当的有氧运动： 降低病死率和心脏事件的再发生率 改善心室重构和心功能 提高患者的活动能力和社会参与能力 提高生活质量,AMI患者期心脏康复,运动处方： 运动强度 运动

13、方式 有氧运动：行走、慢跑、爬楼梯、踏车等 阻抗运动：心梗后5周，4周监护有氧训练后进行 自身体重量（如俯卧撑）、哑铃或杠铃、弹力带 柔韧运动：缓慢、可控方式进行，逐渐增加活动范围,无氧阈法：最大摄氧量的50-80%、低于无氧阈值 心率储备法：（不受阻影响）目标心率法 （最大心率-静息心率）x0.40.6+静息心率 自我感觉劳累程度分级法：Brog评分表（1216分）,运动康复程序,体力耐受轻度受损 体力耐受中度受损 体力耐受重度受损 18ml/kg/min 1018ml/kg/min 10ml/kg/min 60%-80% 60%-80% 40%-50% 30min（3-5次/w） 15mi

14、n（1-2次/d） 5-10min（1-数次/d）,持续时间,5-10min准备活动,30-60min训练阶段,峰耗氧量,强度 （峰耗氧量的%）,低水平有氧运动：3METs,有氧运动为基础，阻抗和柔韧运动为补充,5-10min放松活动,慢节奏的有氧或柔韧训练,AMI患者期心脏康复,时间：AMI6个月-1年后 目标：维持已形成的健康生活方式和运动习惯 监护强度： 低危患者：无需医学监护 中高危患者：仍需监护 建立慢病随访系统 监督患者生活方式改变、心血管危险因素控制情况、 药物治疗情况，指导患者，提高治疗依从性。,AMI患者运动训练的安全性,年龄 心肌梗死的危险度（高危、中危、低危） 运动强度,

15、运动危险相关3要素,在医生监督下运动训练发生心血管事件率为1/5 万 1/12万（每患者-小时）,AMI患者运动训练的安全性,危险分层 心理障碍 LVEF 功能储备（METs） 肌钙蛋白浓度 低危 无心理障碍（抑 50% 7.0 正常 郁、焦虑等） 中危 无心理障碍（抑 40%49% 5.07.0 正常 郁、焦虑等） 高危 严重心理障碍 40% 5.0 升高,冠心病患者危险分层,AMI患者运动训练的安全性,运动后稍出汗，轻度呼吸加快，但不影响对话，全天感觉舒适，无持续的疲劳感 无症状或原症状未加重，饮食、睡眠良好 运动后脉搏、血压不能在6-8min内恢复者，说明运动量过大，应及时加以调整 若脉搏次数不增加或增加较小，说明运动量不足，不能达到治疗目的应逐量加以调整,合适运动量的主要标志,AMI患者运动训练的安全性,运动时间：选择在下午为宜，餐前、后2h为宜 安全合适的环境：空气新鲜、清洁卫生、阳光充足 穿着：宽松、舒适、通气、吸水好的衣服 运动前后：不宜大量饮水，避免增加心脏和胃的负担 运动后：不宜立即热水洗澡，以防血管扩张，出现头晕、恶心，运动停止后先用毛巾擦干汗水，再用温水擦身，有助于消除疲劳或预防感冒；休息15min后洗澡，水温40左右 避免Valsalve动作：用力时呼气，放松时吸气,运动注意事项,AMI患者运动训练的安全性,出现胸痛、胸闷，在休息或含服硝酸