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1、快速康复外科的临床应用,奉节县人民医院 重症医学科 刘 新 国,和人相处“五处”原则,人人都有长处， 相互学习； 人人都有短处， 相互包容； 人人都有难处， 相互帮助； 人人都有苦处， 相互体谅； 人人都有好处， 懂得感恩。,引子,？首先和大家一起来复习几个 常见外科问题 一般手术病员术前禁食禁饮多长时间？ 一般肠道手术病员术后何时进食？ 肠道病员术后胃管留置多长时间？,一、概念及优点,快速康复外科(fast track surgery,FTS)，是近年来频繁出现在外科文献中的一词，也有称之为术后促进康复程序，由丹麦外科医生 Kehlet 2001年提出。 简单的说，“快速康复外科”就是运用各
2、种综合因素，尽力降低手术对病人的应激反应，加速康复。它是一种程序，而不是一种术式。,一、概念及优点,与传统方式相比，其最大优势在于减少围手术期的应激反应，缩短住院时间、预防再住院，降低术后并发症及病死率，提高生存质量，同时降低患者的治疗费用。,二、 快速康复外科主要内容,快速康复外科主要包括以下 几个方面: （1）术前准备； （2）术中操作； （3）术后治疗和护理。,1、术前准备,(1 )生 理 准备 一般准备：纠正全身性紊乱及控制全身性疾病。 肠道准备：腹部择期手术术前非常规肠道准备，术前6-8h开始禁食固体食物，术前2h口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)。 理由：正常胃排空时间，固体6
3、-8小时，液体2小时。降低术后胰岛素抵抗和血液中肌红蛋白的浓度，维持肌肉组织的正常功能和机体氮平衡，但不增加误吸风险和术后并发症。,1、术前准备,wile-orgensen（丹麦）等一项研究发现机械性的肠道准备可使结一直肠手术患者术后吻合口漏的发生率大大增加。 Vlot（美国）等对144例接受低位前切除的直肠癌患者没有采取术前经口肠道准备，术后吻合口漏的发生率仅为4.9%，显著低于其他报告结果。 南京军区总院黎介寿等人也有报道。,1、术前准备,(2 )心 理 准备: 医生与患者和家属及时、有效沟通，介绍围手术期的相关知识，以取得患者配合并减轻焦虑和疼痛，树立战胜疾病的信心。包括:详细介绍疾病的
4、起因、发展和预后;康复各阶段可能需要的时间及各种促进康复的方法;鼓励患者早期经口进食和下床活动。,2. 术 中 操作,(1) 优化的麻醉方法: 使用起效迅速、作用时间短、残余效应小的吸入麻醉剂，以及持续静脉输入短效的阿片类受体激动剂，可以使患者快速苏醒，减少对机体生理影响。 相对全身麻醉而言，局部麻醉和神经阻滞对病员全身影响小，多选用。,2. 术 中 操作,(2 )最佳的手术方式 微创技术 无血手术野技术、注重切口入路与整体损伤比、Addision镊的应用、选择最佳手术方式等微创理念。,2. 术 中 操作,(3 )保 持 术中体温: 患者衣物少，麻醉后血管扩张增加散热，机体对体温下降的保护功能
5、降低，尤其是打开胸腹腔加剧散热，均可导致患者手术过程中低温。低温抑制血小板功能，损害凝血机制，增强纤溶蛋白的活性，导致凝血障碍，还可造成致死性心律失常，甚至出现呼吸抑制，神志模糊。,2. 术 中 操作,低温时间越长，对机体损害越大，全身多器官功能障碍综合征（MODS）发生率越高，病死率也越高。提高手术室温度、应用保温毯、加热静脉点滴和冲洗液体或使用特殊加热器保持患者术中正常体温，不仅可减少切口感染和手术失血，还能降低心血管意外发生率，减少手术应激反应和术后器官功能障碍的风险。体温下降1-3度，伤口感染增加2-3倍。要求手术室温度大于25，病员中心体温35-37。,2. 术 中 操作,(4 )控
6、制应激反应 选用优良的麻醉方法，微创的手术方式，术中保持正常体温均可减少患者的应激反应。 B受体阻滞剂使用。 术前给予糖皮质激素、胰岛素或利多卡因可减轻术后恶心呕吐和疼痛，降低炎性反应和组织水肿。,2. 术 中 操作,(5 )正确使用引流管 随机研究发现，在一些常见外科手术如胆囊切除、结肠切除、阑尾切除、胃大部切除等手术中常规放置引流管没有明显益处，而且限制患者术后活动，增加患者的心理负担。鼻胃管又能增加术后肺炎风险，滞后进食时间。,2. 术 中 操作,引流管要根据手术实际情况，有明确指征，慎重应用，并选择对机体影响小、且能早期拔除的引流管。 导尿管留置时间对于一般外科手术，导尿管术后24 h
7、内拔除，而低位肠道手术也应在3 -5 d内拔除，同时应用膀脆冲洗减少感染机会。,3. 术 后 治疗和护理,(1 )术后充分镇痛 术后充分镇痛是促进患者早日康复的重要条件。 术后疼痛可加剧应激反应，导致器官功能障碍，延缓康复。充分镇痛有利于早期下床活动，促进早期进食，减少疼痛引起的应激和不适。 首选硬膜外持续镇痛。,3. 术 后 治疗和护理,(2 )早期营养支持 传统观点，手术当天及术后需要大量补液(一般当天输液3 -5 L)以补充禁食水和术中丢失的液体。研究显示输入过多液体可能加重心肺负担，增加肠麻痹的发生率，影响凝血纤溶系统，同时加重毛细血管渗漏，引起组织肿胀，加剧术后脏器功能障碍。,3.
8、术 后 治疗和护理,硬膜外麻醉，导致血管扩张，应使用血管收缩药物，而不单纯补充液体。在限制液体过多输入的同时应鼓励患者早期进食，促进肠道功能恢复，抑制肠道菌群失调，减少肠道细菌异位发生，可减少腹部手术后的感染并发症，缩短住院时间。 对于一般腹部手术，包括使用吻合器的结肠手术，硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉6h后即可进流食，3d后可进少量固体食物。,3. 术 后 治疗和护理,(3 )早期下床活动 早期下床活动可增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，同时减少因下肢静脉淤血而形成的血栓，有利于肠道和膀耽功能的恢复，减少腹胀和尿赌留的发生。 在充分镇痛的前提下，应尽可能鼓励患者下床活
9、动（一般手术要求6小时下床）。,3. 术 后 治疗和护理,(4 )控制恶心呕吐和肠麻痹 这些症状主要是麻醉所致，胃肠道功能受到抑制，肠腔积气过多引起。 使用甲氧氯普胺常无效，可应用5-经色胺受体拮抗剂（莫沙比利、盐酸昂丹司琼等）；地塞米松、氟哌啶醇等药物可减轻恶心和呕吐。,3. 术 后 治疗和护理,(4 )控制恶心呕吐和肠麻痹 持续硬膜外镇痛在缓解疼痛的同时也是减轻肠麻痹最有效的方法。 减少应用阿片类药物或使用外周阿片类受体拮抗剂（纳洛酮）可能有助于减少恶心呕吐和肠麻痹的发生。,三、 目前快速康复外科在临床的应用现状,理 念 引入临床工作中以来，逐渐受到了医生和患者的认同。目前临床最成功的当属
10、在结直肠手术和心脏外科中的应用。 同时国内、外学者将此观念应用于其他手术治疗都取得了良好效果。包括胆囊切除术、脾切除术、腹腔镜胃食管反流手术、疝修补术、阑尾切除术、肠吻合术等等一些常见手术，也取得了令人欣慰的效果。（代表医院为南京军区总院）,四、快速康复外科的前景、存在的问题及展望,快速康复计划的一个重要结果是缩短住院时间，因此出院计划及标准应在术前及住院时就告知病人。仔细与详细地制订出院计划是减少再住院率，增加病人安全及满意度的一个重要措施。,四、快速康复外科的前景、存在的问题及展望,存在的问题： 快速康复外科技术的实施目前尚无统一标准，有的还有悖于现存医疗护理常规，应遵循个体化治疗原则。
11、在应用快速康复外科技术前应充分地考虑患者接受快速康复外科时要付出多大的代价及能够获得多大的益处，综合各方面的利弊得失，在病情、患者状态、技术水平和后续治疗等客观条件允许的情况下“择其善者而从之”。,四、快速康复外科的前景、存在的问题及展望,存在的问题： 对于特定病例，勉强应用快速康复外科往往会事与愿违，无法达到预期效果。 全面理解快速康复外科中“快速”的含义。快速康复外科患者术后的恢复应是生理、心理及社会协调适应能力等方面全方位综合的“快速”，而非单纯时间意义上的“快速”。,四、快速康复外科的前景、存在的问题及展望,展望 随着人们对患者围手术期病理生理学研究的进一步深入，对各种危险因素的进一步认知，以及患者对治疗和护理质量的期望，快速康复外科必将受到越来越多医生和患者的重视。快速康复外科作为一种指导理念，将影响患者康复的各种因素进行改良并优化组合，随着新技术的诞生和新方法的应用，快速康复外科将会不断获得充实和完善。,结 语,攻心得心为上， 合理合法为最。 -钱礼,再 见,
