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1、 医疗核心制度目录 一、首诊负责制度 1 二、三级医师查房制度 3 三、会诊制度 5 四、分级护理制度 8 五、疑难病例讨论制度 1 8 六、危重患者抢救制度 2 0 七、手术( 有创操作）分级管理制度 2 1 八、术前讨论制度 2 3 九、手术安全核查制度 2 5 十、查对制度 2 8 十一、病历书写规范与管理制度 3 1 十二、值班与交接班制度 3 5 十三、输血申请审核登记和用血报批登记制度（临床用血 申请分级管理制度） 3 8 十四、死亡病例讨论制度 4 0 十五、医疗新技术、新项目准入准入制度 4 2 十六、抗菌药物分级管理制度 4 6 十七、危急值报告制度 4 8 十八、信息安全管
2、理制度 5 3 1 / 56 一、首诊负责制度一、首诊负责制度 ( 一) 首诊科室及医师应须及时对患者进行必要的检查、 作 出初步诊断与处理，并认真书写病历。 ( 二) 诊断为非本科疾病的， 属普通患者要按医院有关程序 介绍到相应科室就诊，需要请其它科室会诊的，被邀会诊科 室的医师须按时会诊，执行医院会诊制度，书写会诊意见， 坚决杜绝科室间、医师间推诿患者；属急危重抢救患者的， 首诊医师必须及时抢救，同时向上级医师报告，并及时请其 它科室会诊；被邀会诊科室的医师须在1 0 分钟到位并积极参 与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不得推诿，不得 擅自离去。 ( 三) 两个科室的医师会诊意见不一致
3、时， 须分别请示本科 上级医师，直至本科主任；若双方仍不能达成一致意见，由 首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推 诿。 ( 四) 属复合伤或涉及多科室的危重患者抢救， 在未明确由 哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科 室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅 自离去；各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 2 / 56 ( 五) 首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时办 理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢 救时机。 ( 六) 属需要抢救的急、危、重症患者，须根据病情进行病 史询问和必要的处置，需要时应请相关科室会诊，根据会
4、诊 意见做进一步处置。在患者病情稳定之前不得转院；因医院 设备和技术条件所限，须经科主任同意后，决定是否可以转 院，若病情允许转运时，首诊医师必须在写好病历、进行必 要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属 在病历及知情书上签字同意后方可转院；首诊医师应对患者 的去向或转归进行登记备查。 ( 七) 凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述 规定、 推诿患者者， 要追究首诊医师、 当事人和科室的责任。 3 / 56 二、三级医师查房制度二、三级医师查房制度 ( 一) 建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医 师、科主任） 、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 ( 二)
5、科主任、 主任医师或主治医师查房， 应当有住院医师、 护士长和有关人员参加。科主任、主任医师每周查房至少2 次，主治医师每日查房1 次，查房一般在上午进行。住院医 师对所管患者每日至少查房2 次。 ( 三) 对危重患者， 住院医师应当随时观察病情变化并及时 处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。 ( 四) 查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X 光片， 各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而 下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病 历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根 据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 ( 五) 查房
6、内容： 1 . 住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重 点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检 查化验报告单， 分析检查结果， 提出进一步检查或治疗意见； 核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检 4 / 56 查的医嘱； 询问、 检查患者饮食情况； 主动征求患者对医疗、 饮食等方面的意见。 2 . 主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治 疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师的意 见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化；核查 医嘱执行情况及治疗效果。 3 . 主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病 例及问题；审查对新入
7、院、重危患者的诊断、诊疗计划；决 定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗质量； 听取医师对诊疗的意见；进行必要的教学工作；决定患者出 院、转院等。 5 / 56 三、会诊制度三、会诊制度 ( 一) 凡遇疑难病例，应当及时申请会诊。 ( 二) 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集 有关医务人员参加。 ( 三) 科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会 诊单。应邀科室主治及以上医师一般要在2 4 小时内完成，并 写会诊记录。会诊时应由邀请科室医师陪同进行，以便随时 介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对 被邀医师的尊敬。如遇疑难问题或病情复杂病例，被邀请医 师
8、应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具 体意见。 ( 四) 急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到，1 0 分钟内 到达现场。 会诊时， 申请医师必须在场， 配合会诊抢救工作。 ( 五) 院内大会诊： 疑难病例需多科会诊者需在科内会诊的 基础上， 由科主任提出， 经医务科同意， 邀请有关医师参加。 一般应提前1 - 2 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报 医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会 诊由申请科室的科主任或其委派的副主任及以上医师主持， 医务科可以派人参加，必要时主管院领导参加。主治医师报 6 / 56 告病历，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗
9、 方案。 ( 六) 门诊会诊：由本专业主治医师及以上人员提出，由门 诊部负责，尽可能在当日完成（不含多种疾病多科治疗的患 者） 。 ( 七) 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任 提出，经医务科同意后，与有关单位联系，确定会诊时间。 应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊 由申请科主任主持。也可将病历资料寄发有关单位，进行书 面会诊。 ( 八) 外出会诊：凡我院的医师（包括各级、各类医师）及 其他医疗技术人员外出会诊、手术或其它医疗操作，正常工 作日必须经医务科批准、备案，填写外出会诊审批备案登记 表，方可外出进行会诊。节假日或夜间外出会诊先到医院总 值班备案，待正常上
10、班后再到医务科补办相关手续。凡申请 我院医、技等医疗卫生人员到院外进行会诊、手术或其他医 疗操作的医疗机构，必须写出书面申请或经电话申请，经医 务科同意并指定相关人员前去。 ( 九) 会诊时应注意的问题 7 / 56 1 . 会诊医务人员必须具备执业资格。 2 . 切实提高会诊质量。会诊科室应严格掌握会诊指征，做 好会诊前的充分准备，完善必要检查项目；被邀请的会诊人 员要按时到达会诊科室， 认真查体询问， 仔细阅读病历资料。 会诊时要认真讨论， 充分发扬民主， 应提出明确的会诊意见。 3 . 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途 径邀请的各种会诊要求。 4 . 提出会诊时间，完成会诊
11、时间应真实准确，符合要求。 5 . 院内大会诊由申请科室主任主持， 被邀请科室必须按时 到达，共同商讨，不得早退。 6 . 不得代会诊，代签字或盖章。 8 / 56 四、分级护理制度四、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情 和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。医生决定护 理等级并以医嘱形式下达。护理级别分为特级护理、一级护 理、 二级护理、 三级护理， 各科室根据专科疾病病情和 （或） 自理能力制定科室分级护理方案。护士长应根据患者护理分 级安排具备相应能力的护士，临床护士应根据患者的护理分 级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。 一、标识 由护士在患者一
12、览表和床头牌做出标记。一览表标记为： 特级护理为绿色角， 一级护理为红色角， 二级护理为蓝色角， 三级护理不标记。床头牌标记为：特级护理为绿底黑字，一 级护理为红底黑字，二级护理为蓝底黑字，三级护理为白底 黑字。 二、术语和定义 （一）自理能力：在生活中个体照料自己的行为能力。 （二）日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环 境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。 9 / 56 （三）B a r t h e l 指数（B I ） ：对患者日常生活活动的功能 状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量， 总分范围在 0 - 1 0 0 。 三、护理分级 （一）分级方法 1 、患
13、者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2 、根据患者 B a r t h e l 指数总分，确定自理能力的等级。 3 、根据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理 分级。 4 、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化 动态调整患者护理分级。 （二）分级依据和护理要点 1 、特级护理 符合以下情况之一，可以确定为特级护理： （1 ）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者； （2 ） 病情危重， 随时可能发生病情变化需要进行监护、 抢救的患者； （3 ）各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤 的患者； 10 / 56 护理要点： （1 ）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
14、（2 ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （3 ）根据医嘱，准确测量出入量； （4 ）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理， 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全 措施； （5 ）保持患者的舒适和功能体位； （6 ）实施床旁交接班。 2 、一级护理 符合以下情况之一，可以确定为一级护理： （1 ）病情趋向稳定的重症患者； （2 ）病情不稳定或随时可能发生变化的患者； （3 ）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （4 ）自理能力重度依赖的患者。 护理要点： （1 ）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （2 ）根据患者病情，测量生命体征； （3 ）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 11 / 56 （4 ）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理， 如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全 措施； （5 ）提供护理相关的健康指导。 3 、二级护理 符合以下情况之一，可以确定为二级护理: （1 ）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自 理能力轻度依赖的患者； （2 ）病情稳定，仍需卧床
