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1、子宫肌瘤,五病区实习小讲课 杨雨雁,正常子宫解剖形态 子宫肌瘤 病因 病理表现及分类 临床表现及辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 相关护理,目录,子宫的位置及功能,子宫位于盆腔中央，坐骨棘水平之上，膀胱与直肠之间。 子宫：产生月经；是精子达到输卵管的通道；是孕卵着床发育的场所；分娩时提供产力协助胎儿及附属物娩出。,子宫的形态和组织结构,形态：前后略扁，上大下小，倒置扁梨形。成年女性的子宫平均的长、宽、厚分别为753cm，重约50g，子宫腔容量约5ml。 子宫壁分三层：（子宫内膜）粘膜层功能层4/5（青春期卵巢激素周期性脱落月经）、基底层1/5 子宫肌层（子宫外膜）浆膜层,概述,子宫肌瘤是女性生殖
2、器中最常见的良性肿瘤，多见于育龄妇女（40岁50岁）。 子宫肌瘤是卵巢激素依赖性肿瘤，一般认为其发生和生长与雌激素长期刺激有关。,病因：确切病因不明。,但临床资料表明： 1.好发于生育期妇女，发病后继续生长和发展；绝经后停止生长，甚至萎缩、消失。 2.拮抗孕激素药物治疗有效 这些均提示本病的发生可能与女性激素有关，尤其E关系密切。是一种激素依赖性肿瘤。 3.细胞遗传学研究显示25%-50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，染色体异常。,病理：,巨检 实性球形肿块，表面光，与肌壁有明显界限 假包膜 假包膜上有供应肌瘤的血管，呈放射状，管壁缺乏外膜，受压后易引起血供障碍而发生变性； 镜检 肌瘤由皱纹状
3、排列的平滑肌纤维与结缔组织相互交织成漩涡状结构。 细胞大小均匀，呈卵圆形或杆状，核染色较深。,继发变性当子宫肌瘤迅速增大时血管受压，引起循环障碍使肌瘤发生各种退行性病变。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。,一玻璃样变：最多见，剖面色苍白，旋涡状结构消失，呈透明样。 二囊性变：进一步发展，液化形成囊腔，无色液体或胶冻样。 三红色变性：瘤体增大、出血弥散于组织内，呈生牛肉样。多见于孕期。 四肉瘤变：灰黑色、质脆，如生鱼肉样。 五.钙化,分类：,一按肌瘤所在部位不同可分： 子宫体肌瘤，约占90%； 子宫颈肌瘤，约占10% 二依据肌瘤与宫壁关系可分： 肌壁间肌瘤，约占60-70%； 浆膜下肌瘤，约
4、占20%， 带蒂浆膜下肌瘤； 游离性肌瘤； 阔韧带肌瘤。 粘膜下肌瘤，10-15% 子宫肌瘤常以混合性多见，若上述两种或三种并存，称多发性肌瘤。,临床表现：,月经改变 腹块 白带增多 压迫症状 下腹疼痛 不孕 ( 20%-30%) 继发性贫血,主要和肌瘤的生长部位有关; 与肌瘤大小和个数关系较少 。,临床表现体征,体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。 肌瘤较大，子宫增大超过妊娠34个月子宫大小时，可在腹部扪及。 妇科检查：子宫大、硬、形不整。浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连，活动。粘膜下肌瘤如未托出，子宫多为均匀性增大，有时瘤结节脱出阴道内，呈红色、实质性硬、表面光滑，若伴
5、有感染，有渗出液覆盖，排出液有臭味。大的肌瘤有变性时，子宫可变软。,三辅助检查：1B超 2探针探测宫腔深度及方向3宫腔镜检查4腹腔镜5.子宫输卵管碘油造影,诊断、鉴别诊断,一诊断：根据病史、体征、辅助检查 二鉴别诊断： 1增大子宫鉴别 （1）妊娠子宫 （2）子宫腺肌病 2卵巢肿瘤鉴别：尤其是有蒂的浆膜下肌瘤 3盆腔炎性包块 4子宫畸形、双子宫、残角子宫,治疗：,原则 依据患者年龄、生育要求、症状及肌瘤大小等全面考虑。 治疗有两种方案非手术治疗和手术治疗。,治疗保守治疗（即非手术治疗）,1. 随访观察 患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每36个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症
6、状明显再采取措施。 2. 药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或周身情况不能胜任手术，可给 予药物治疗。,雄激素：对抗雌激素，促使子宫内膜萎缩；直接作用于平滑肌，使其收缩而减少出血。 如：a）甲基睾酮 5mg 舌下含服 每日2次 每月用药20日。 b）丙酸睾酮注射液 25mg 肌注 每5日1次，每月总量不宜超过300mg，以免男性化。 抗雌激素制剂：三苯氧胺治疗月经明显增多者，每次10mg，每日口服2次，连续36个月。副反应出现围绝经期综合征的症状如潮热、急躁、出汗、阴道干燥等。 促性腺激素释放激素激动剂（ GnRHa ）：通过一直垂体、卵巢功能，降低体内雌激素水平，
7、达到治疗目的。,治疗手术治疗最常用的治疗手段 。其适应征为,1)有明显的症状， 2)肌瘤超过两个半月大小。 3)肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。 4)粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。 5)宫颈肌瘤。 6)肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控制炎症）。 7)青年妇女尚未生育为避免影响生育，可及早行肌瘤摘除术。 8) 诊断不明确，有卵巢瘤可能者。,手术方式,1肌瘤摘除术：保留子宫指征：未婚或已婚要求保留生育 功能。方法：（1）经腹或腹腔镜下切除 （2）经阴道或宫腔镜切除 2子宫切除术：指征：无生育要求、疑有恶变。方法：（1）次全子宫切除术 （2）全子宫切除术 年龄在50以下，卵巢无恶变，应保留双侧
8、或一侧卵巢。,护理措施,1.提供信息，增强信心： 详细评估病人所具备的子宫肌瘤相关知识及错误概念，通过连续性护理活动与病人建立良好的护患关系，讲解有关疾病知识，纠正错误认识。使病人确信子宫肌瘤属于良性肿瘤，并非恶性肿瘤的先兆，通常不会出现其他问题，消除其不必要的顾虑，增强康复信心。,2.观察病情，认真护理：,a）出血多需住院治疗者，应严密观察并记录其生命体征变化情况。协助医师完成血常规及凝血功能检查外，需测血型、交叉配血，评估出血量。按医嘱给予止血药和子宫收缩剂。 b）巨大肌瘤患者出现局部压迫导致尿、便不畅时，应予导尿，或用缓泻剂软化粪便，或番泻叶24g冲饮，以缓解尿潴留、便秘症状。 c）需接
9、受手术治疗者，按腹部及阴道手术护理。肌瘤脱出阴道内者，应保持局部清洁，防止感染。 d）合并妊娠者应定期接受产前检查，多能自然分娩，不需急于干预，但要预防产后出血。若肌瘤阻碍胎先露下降，或致产程异常发生难产时，应按医嘱做好剖宫术前准备及术后护理。,3.提供随访及出院指导：,a）使保守治疗者明确随访的时间、目的及联系方式，按时接受随访指导，以便根据病情需要修正治疗方案。 b）向接受药物治疗者讲明药物名称、用药目的、剂量、方法、可能出现的副反应及应对措施。 c）使术后病人了解术后一个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等。 d）病人的性生活、日常生活恢复均需通过术后复查全面评估身心状况后确定。
10、e）任何时候出现不适或异常症状，需及时随诊。,Thank you for listening !,宫内孕16周,左侧卵巢肿瘤示意图,肌壁间肌瘤,浆膜下肌瘤,黏膜下肌瘤,月经改变： 腹块：,A、经量增多、经期延长、周期缩短是典型症状 B、浆膜下肌瘤及壁间小肌瘤月经无改变 C、月经改变和肌瘤大小不成正比,A、 多位于下腹正中 B、清晨膀胱充盈时易扪及 C、质地坚硬，形态不规则,白带增多 压迫症状,壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。,肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。,下腹疼痛,浆膜下肌瘤蒂扭转：急性腹痛 肌瘤红色变性：腹痛剧烈，伴发热 粘膜下肌瘤排出宫腔时：因子宫收缩引起痉挛性疼痛 肌瘤较大压迫周围组织：产生坠痛,
