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医疗机构变更法人代表人申请报告 市 社会事业发展局:我单位为 诊所,地址在: 小区 号楼。所有制形式为:私人经营,经营性质:营利性医疗机构;法定代表人为: ,使用面积为 平米,固定资产 万元。原医疗机构执业许可证登记号为: ,有效期 ,诊疗科目为 。因经营需要,经双方协商一致,我单位法定代表人由原法定代表人 变更为新法定代表人 ,其余各项均不变,相关材料一并附上,特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更,请予以审批。原法定代表人: 新法定代表人: 市 诊所 2016年 月 日