从糖尿病微血管并发症谈血糖控制重要性-糖尿病肾-

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1、从糖尿病微血管并发症谈血糖控制重要性 -糖尿病肾病,糖尿病的危害,目 录,糖尿病肾病概论 糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的胰岛素治疗,持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高,糖尿病肾病是一个综合征,糖尿病肾病流行病学,1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%40%，2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右； 糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%,糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA）,United States Renal Data System. Annual data repo

2、rt. 2000.,开始透析病人的主要诊断,糖尿病肾病的筛查和诊断,糖尿病患者应每年筛查DN。 最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)； （2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。筛查应包括: (1)在一个时间点的尿标本中测量尿白蛋白/肌 酐(ACR)比值(B级证据)； (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR) (B级证据)。 接下来的36个月复查ACR, 2次ACR增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿定义为ACR在30300mg/g。(2)大量白蛋白尿定义为ACR300mg/g。,在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况，DN应归因于

3、糖尿病: (1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。(2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。 存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致(B级证据)：(1)缺乏糖尿病视网膜病变。(2)GFR迅速降低。(3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。(4)顽固性高血压。(5)存在活动性尿沉渣。(6)其他系统性疾病的症状或体征。(7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在23个月内GFR减少30%,糖尿病肾病分期,Mogensen将1型DM肾损害分为5期，对2型DM肾损害也有参考价值。1型DM肾损害约每35年进展一期，而2型DM

4、进展更快。 1期 肾小球高灌注和肥大 2期 结构损害，GBM增厚 3期 微量白蛋白尿 4期 蛋白尿、高血压、GFR下降 5期 终末期肾衰,糖尿病肾病期-高功能/肾肥大期,肾脏肥大，RBF（肾血流量）、GFR增加 1型 GFR增加20%40% 2型 GFR增加15%（Pima Indian），可能与年 龄有关 尿蛋白排泄率正常，应激时（运动、血糖控制不良、发 热、高血压）增加 血压正常 胰岛素治疗后，肾脏肥大、高灌注、高GFR可逆转 1型糖尿病GFR150170ml/min者易发生糖尿病肾病,糖尿病肾病期-正常白蛋白尿期,GFR正常或增高 尿蛋白排泄率（UAE）正常，剧烈运动后可增高 病程大于2

5、年者运动后UAE可明显增加 病程小于2年者UAE无明显增加 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加,糖尿病肾病期-早期糖尿病肾病,糖尿病10年以上进入早期糖尿病肾病 固定的微量白蛋白尿（尿AER30mg/24h或20g/min） 肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小球和肾小管上皮细胞肥大，系膜基质增宽（最有意义），小动脉壁玻璃样变 GFR升高或正常 血压可升高但仍在正常范围（140/90mmHg），夜间血压不降 57年后进入第期,糖尿病肾病期- 临床糖尿病肾病期（1）,糖尿病15年后 大量白蛋白尿，尿AER300mg/24h或蛋白尿500mg/24h 血压升高 肾组织呈弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质

6、纤维化和早期动脉粥样硬化 GFR降低，血肌酐仍正常，肾功能进行性减退,糖尿病肾病期- 临床糖尿病肾病期（2）,经4-6年后发展至晚期糖尿病肾病（期） 肾综水平的蛋白尿 明显高血压 肾功能减退速度受血压高和蛋白尿程度影响 未经治疗者，GFR下降速度约10-12ml/min/year 纠正代谢紊乱和降压治疗后，GFR下降速度约5.3- 5.7ml/min/year,糖尿病肾病期- 终末期肾功能衰竭,再经13年发展至ESRD 由于肾小球闭锁，尿蛋白可减少,糖尿病肾病的发病机制,基因背景 糖代谢异常 血流动力学改变 细胞因子的作用,基因背景,致病基因 易感基因 ACE基因DD型和GLUT1基因XBa-

7、I（-）等位基因与中国人糖尿病肾病的发生明显相关 不同基因背景导致的钠-锂反转运体活性异常与糖尿病肾病的发生有关,糖代谢异常,多元醇（山梨醇）代谢通路的激活 蛋白激酶C（PKC） 糖基化终末产物（AGEs） 葡萄糖转运蛋白（GLUT1）,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,血流动力学改变,全身高血压影响 肾内血流动力学改变,细胞因子的作用（1）,肾小球血流动力学 胰岛素样生长因子（IGF-1）、血 小板来源生长因子（PDGF） 细胞肥大 转化生长因子（TGF-）、IGF-1 细胞外基质代谢 TGF-、

8、IGF-1、PDGF,细胞因子的作用（2）,细胞增殖 PDGF、成纤维细胞生长因子（FGF） 胰岛素信号传递 肿瘤坏死因子（TNF-）、IGF-1 细胞凋亡 TNF-、TGF-1,TGF-1为细胞因子网络中的核心因子 促使肾脏细胞肥大； 增加系膜细胞胞外基质产生； 增加基质降解酶抑制物活性、抑制基质降解酶合成而减少细胞外基质的降解,肾单位进行性丧失过程中TGF-介导的特异性细胞病理机制,糖尿病肾病概论 糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的胰岛素治疗,控制高血糖 治疗高血压 控制高血脂 饮食疗法 减少蛋白尿 肾脏替代治疗,DN的防治措施,控制高血糖,从糖尿病发生起即应认真控制血糖 靶目标值如下： 空腹

9、血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.2%,控制高血压,1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高； 2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关,问题,糖尿病肾病患者血压控制在 控制在120/80mmHg 控制在130/80mmHg 控制在140/90mmHg,1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年6% 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 2型糖尿病 收缩压140mmHg，肾

10、功能下降速度为每年13.5% 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年1%,从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80(85)mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达130/80mmHg 尿蛋白1.0g/d时 控制达125/75mmHg,2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议,除妊娠期间，ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白（A） 尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点： 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。（A） 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI和A

11、RBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A） 对于T2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者， ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A） 如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代（E）,控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L,控制高血脂,高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物,饮食治疗,糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.

12、81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.3g/kg/d + 开同 热量均需达3035kcal/kg/d,减少尿蛋白,减少蛋白尿越快越好，用药开始即出现效果者，以后延缓GFR下降的效果也好 ACEI/ARB，控制蛋白摄入,替代治疗开始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治疗效果较非糖尿病肾病差,肾脏替代治疗,糖尿病肾病概论 糖尿病肾病的防治 糖尿病肾病的胰岛素治疗,问题,胰岛素治疗是糖尿病肾病, 肾功能不全的首选治疗 是 不是,英国前瞻性糖尿病研究 The United Kingdom P

13、rospective Diabetes Study (UKPDS),设计,目的,确定强化血糖控制是否会降低2型糖尿病 病人临床并发症的发生 评价各种治疗方法对治疗2型糖尿病的相对效果 病人分别接受单纯饮食控制或氯磺丙脲、格列本脲(优降糖)、胰岛素或二甲双胍（仅肥胖病人)的治疗 5102名新诊断的无症状2型糖尿病人入选， 4209名被随机进行治疗，平均随访11年,病人,UKPDS Relative Risk Reduction for Intensive vs Less Intensive Glucose Control,Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.

14、2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,www.hypertensiononline.org,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),微白蛋白尿发生率下降33% 临床蛋白尿发生率下降56% 微血管并发症下降35%,UKPDS后续研究结果,Stratton：HbAc1从5%升到11%的模型分析 心肌梗死患病率增加2倍 微血管患病率增加10倍,糖尿病控制与并发症的

15、研究 (DCCT),研究血糖控制对1型糖尿病并发症发生和发展的影响 病人被随机分配至传统治疗组或使用胰岛素 (多次注射、滴注泵）并进行血糖监测的强化 治疗组 1441例1型糖尿病人,平均随访6.5年,目的,设计,病人,DCCT: 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防) 视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防) 尿白蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74 * 除外了开始时就患有临床期肾病的病人,N1441,Hoodwe

16、rt BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,UKPDS 严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%，降低2型糖尿病患者DN的发生 DCCT 强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%，但仍有16%的病人发生微量白蛋白尿，这些病人血糖控制仍不理想（15030mg/dl），未达到126mg/dl，也与遗传因素有关,对象：糖尿病早期肾病患者66例，男32例，女34例 年龄3175岁，平均（54.68.9）岁 糖尿病病史6个月12年，平均5.9年 诊断标准：（1）糖尿病诊断符合1999年WHO标准； （2）早期糖尿病肾病诊断符合1997年WHO诊断分类标准； 早期糖尿病肾病属微量白蛋白尿期 尿白蛋白20 200ug/min Cr132.6umol/L BUN7.1mmol/L （