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1、1,内科学第一章,绪论,2,临床医学,研究疾病的诊断、治疗的学科,3,一、内科学的定义、地位和范围 内科学论述人体各系统各种疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断、治疗和预防的学科。 1.临床医学基础学科。 涉及面广，整体性强。本书所述十章（呼吸，循环，消化，泌尿，血液，内分泌，代谢营养，结缔组织，理化因素所致疾病）。涉及内科所有疾病。,4,人体各系统和器官的生理 病理过程 疾病发生的原因 疾病发生发展的过程 诊断方法和防治措施 内科学所论述的这些内容在临床各科中具有普遍意义,2.是临床医学各科的基础与各科联系密切。3.内科学范围,5,内科教学的核心正确作出疾病的诊断 内科疾病的诊断思路 主诉问
2、诊（详细地询问病史)体检(系统的体格检查)实验室检查(必要的实验室和其它辅助检查) 综合材料，慎密思考鉴别诊断诊断(怀疑态度,反复验证)正确治疗,6,二、内科学进展 1.医学模式的转变：生物医学模式变为生物心理社会模式 过去：注重躯体疾病防治忽视心理，社会，环境因素 现在：不仅药物治愈疾病，还要促进康复，减少残疾，提高生活质量。注重心理，生活方式，环境因素的长期防治。 2. 循证医学：现代临床医学的重要发展趋势。 过去：经验医学。疾病的诊治好坏没有客观的统一评价标准。,7,现在：上世纪80年代循证医学应运而生。前瞻性，随机双盲对照，多中心方法，系统收集整理大样本客观证据做出医疗决策的基础。 3
3、.内科各专业学科进展 药物（抗菌药物，免疫抑制剂，生物制剂，抗肿瘤药物等） 技术（介入，支架，消融，脏器移植，内镜诊治，造血干细胞，靶向治疗，CT,MRI,超声技术等） 要求更专业化，专科化。内科专科,8,CT,9,血管造影,10,数字显影,11,磁共震,12,四维彩超,13,三、如何学好内科学,努力学习基础理论，基本知识，了解新进展，不断更新，不断提高。 掌握基本技能，勤于实践。 理论联系实际。培养综合分析能力和解决实际问题的能力。 良好的医德医风，高度的责任心和同情心。,14,学习方法,关键是培养学生防病治病的能力和理论联系实际的能力 1。理论实践再理论再实践，不断提高。 2。以常见病，多
4、发病为重点，注重三基基础理论，基本知识，基本技能学习和培养。了解新进展。 3.不仅要学习好专业知识，也要有高尚医德。 4.分为系统学习（理论）见习和毕业实习（实践）。,15,学习内科学的要点（一）,内科学 学习,理论系统学习,临床见习 （实习）,16,学习内科学的要点（二）,掌握各系统常见疾病和重点疾病的 发病机理、临床表现、诊断和处理原则。 结合诊断学时学习的症状、体征、实 验室检查的意义，加深对疾病重要特征的 认识和理解，以及疾病间的鉴别诊断要点。 在毕业时能独立防治内科的常见病和多发病,17,进一步熟练全身体格检查。 在基础医学各课程的基础上，用先进的医学思想和现代医学的成就，系统地学习
5、内科常见疾病的基本理论和基本知识，并注意基本技能的训练，树立正确的科学态度与科学工作方法。,学习内科学的要点（三）,18,由于现代医学的发展迅速,要求一名合格的临床医师掌握的医学知识越来越多,从分子、细胞、组织到器官,从人体到器械技术,仅靠一次性的教学远属不够,为此必须培养自己的自学能力。 学生除了要从教材获得内科的基本理论知识和基本技能外,还应了解这些知识和理论的起由、演变及今后的发展方向,并培养自己如何获得本教材以外的知识和宏观评价、取舍所得到的信息的能力,以及思维发展能力和创新能力。,学习内科学的要点（四）,19,如何学好内科学（一）,牢固 掌握 理论知识,理论是基础,不要怕“重复同样的
6、故事” 但要灵活学习、理解掌握,基础学科,临床医学,20,如何学好内科学（二）,理论联系实际,学以致用 重视见习（实习）,勤动手 勤动口 勤动脑 勤练基本功,什么是内科医师的基本功？,21,内科医师的基本功 基本理论、基本知识和基本操作技能（三基）,病史,体检,辅检,临 床,22,如何学好内科学（三）,临床 决策能力 的培养,临床思维（Clinical thinking）的培养,循证医学（Evidence-based medicine）的方法,其他：临床经济学观念，药物毒副作用，药物交互作用，医源性疾病，等等,23,做一名临床医生，诊断的基本功、实事求是的态度、逻辑思维能力都是非常重要的”。
7、怎样才能提高医生对疾病的诊断水平，人们可以有不同见解。有人着重考虑先进的仪器设备，也有人特别强调医生自己的知识技能。当然，这只是认识上侧重点的不同，并无排他性。因为，正确的诊断往往是各方面共同努力取得的成果。 医技科室的工作人员通过以高新技术为基础的仪器设备，为临床诊断做出了很大的贡献，使以往单纯通过分析思考得出的临床诊断，因为有了客观的数据图像而提高了可靠性，并便于量化和比较。,1. 临床思维是诊断的灵魂,24,1994年，国外有作者对他们所在医院于1959、1969、1979和1989年所做的尸体解剖中随即各取100例，比较病理诊断和临床诊断的差异。结果发现，从1959年到1989年间，有
8、日臻完善的高科技诊断技术用于临床，但30年来的临床误诊、漏诊率并无显著降低。还有其他作者报道，漏诊、误诊率与20世纪初的报道结果相近似。 新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有其误诊、漏诊率。病史和查体迄今为止依然是达到正确诊断的基础，60%70%的病例可靠它们得出正确诊断。,25,以问题为基础的学习（Problem-based learning） 把“被动”变为“主动”,2.临床思维的培养方法,26,2. 临床思维的培养方法,验证理论,发现问题,分析问题,为什么他的临床表现与我所学的不完全相符?,为什么同一病种体征却不完全相同？,27,3. 临床思维的培养方法,注意掌握内科疾病的 治
9、疗原则和方法,及时进行章节小结,注意锻炼自己 独立思考和临床工作能力,注意认识 内科学相关知识进展,难点,28,人们从实践中，通过自己的感官，开始认识客观事物。然后在头脑中对那些表面现象进行“去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里”的分析思考，寻找它们之间的内在联系，形成一种理性认识。而这种理性认识是否正确，又得经过进一步的实践来检验。这种从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，如此逐渐提高的过程，就是人们对客观事物的认识过程，也是医师掌握临床思维的过程。,29,循证医学的方法,定义：认真、正确地应用现有的最好证据， 结合医生的个人专业技能和临床经验， 考虑病人的愿望，对病人做出医疗决策。,最
10、佳证据来源于RCT后的系统评价,核心思想是医疗决策应建立在新近临床科学研究 证据基础上，以保证决策的科学化,30,目的：选用最适宜的诊断方法，最精确地估计预后， 选用最安全有效的治疗方法,临床决策能力的培养之其他,其他,药物毒副作用,临床经济学观念,医源性疾病,31,做一名合格的医生（一）,1.要有责任心、同情心,医乃仁术，医者仁心 “如临深渊，如履薄冰”,32,做一名合格的医生（二）,2.正确处理医患关系 （Patient-physician relationship）,33,定义 狭义：指医生和患者之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。 广义：指以医生为中心的群体与以患者为中心的群
11、体之间为维护和促进健康而建立起来的一种人际关系。,正确处理医患关系（1）,34,美国内科医师学会医德手册可以借鉴： 医生和病人的关系要求医生为病人服务，这是职业职责。医生具有专业知识，与病人的地位是不平衡的。医生的首要义务是必须永远为病人的最大利益工作，预防和治疗疾病，帮助病人妥善处理疾病、伤残和死亡。医生要尊重所有病人的尊严，不论病人的经济情况、诊治场所、病情特征、决策能力和社会地位等，病人的利益总应放再首要地位。,正确处理医患关系（2）,35,医患沟通艺术 “医”和“患”双方相互施与受，相处是一门学问，一门艺术。与患方的沟通需要技巧，应和善、耐心、通俗易懂、图文并茂，效果会更好。 针对不同
12、知识水平、生活环境、文化背景的患者，分别采取他们最容易接受的方式交流，这样的沟通才可尽量避免医患冲突。,正确处理医患关系（3）,36,其他应注意的问题 隐私权、知情同意、经济问题、异性关系等等。要有一定的法律知识，注意培养自己防范医疗纠纷的意识。,正确处理医患关系（4）,37,做一名合格的医生（三）,3.应有医学整体观,38,应有医学整体观（1）,专 业 分 科 越 来 越 细,对疾病的认识 达到前所未有 的深度 能在基因水平 阐述疾病的 发病机制 对深入具体 地解决某种 单一疾病 非常重要,弊端一： 医生的思路 越来越窄,弊端二： 病人就医 越来越难,39,应有医学整体观（2）,许多疾病 累
13、及多个 系统和器官， 需要培养 整体思维能力,老年病、慢性病往往是累及多个系统和器官的综合病,代谢综合征 动脉粥样硬化,40,应有医学整体观（3）,病人整体观,健康整体观,生物心理-社会医学模式,健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在躯体、精神和社会适应方面的完好状态,病人不是机器,41,“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。 “预防为主” 心血管疾病防治新模式,做一名合格的医生（四）,预防为主的观念,42,做一名合格的医生（五）,其 他,学习一些统计学、医学信息学，掌握一定的心理学和社会学知识，提高应用医学英语的能力等等，具备良好的信息素质,学会通过撰写病例报告和科技论文,提高自
14、己进行信息交流的能力,43,要学好内科全面的临床知识，打好大内科的基础，扩展知识面，多在临床“摸爬滚打”，突出临床基本功、逻辑思维和独立解决临床诊断、鉴别诊断与治疗患者的能力的培养。要做一个会看病的医生不容易，这一阶段的训练极为重要。 医学专业却需要我们厚积而薄发。在这条并不轻松的道路上,需要每一位热爱医学事业的人耐得住寂寞,而不能急功近利。,做一名合格的医生（六）,44,一个人要成为一名好的医学家,需要一种知识体系,这种知识体系包含自然科学、人文科学和社会科学三个子知识体系。一个人成为一名好的医学家需要的这种知识体系。科学知识体系从其客观存在转化为医学家的主观意识,需要通过一个系统训练过程养
15、成,这个过程就是学习。,做一名好的医学家科学精神与人文精神的统一,45,呼吸系统疾病,第一章 总论,46,呼吸系统疾病是常见病多发病,1.2006年十大主要疾病死因：城市第四（13.36不含肺癌）农村第一（22.46不含肺结核） 2.理化因子生物因子人口老龄化 3.SARS（severe acute respiratory syndrome）禽流感，艾滋病，间质病，肺血管病等 呼吸系统疾病危害大，防治任务重。,47,呼吸系统的结构功能与疾病的关系,1.与体外环境沟通：（呼吸面积100气体进出10000L/天）有机或无机粉尘进入 2.防御功能： 物理（加温咳嗽粘液纤毛系统） 化学（溶菌酶） 细胞
16、吞噬（肺泡巨噬细胞多形核粒细胞） 免疫（B细胞IgA IgMT细胞介导的迟发型变态反应）,48,各种病因使免疫功能下降或外界刺激过强 均可引起呼吸系统的损伤及病变 3.循环系统 肺循环（低压低阻高容）：易发生肺水肿或胸腔积液 两组血液供应与全身血液及淋巴循环相通：菌栓血栓癌栓均可到达肺；肺部病变也可向全身播散,49,影响呼吸系统疾病的主要相关因素,1.大气污染和吸烟：二氧化硅煤尘棉肺；吸烟者中慢支发病率较不吸烟者高2倍肺癌发病率高4-10倍。 2.吸入性变应原增加：尘螨（地毯窗帘）宠物，空调机真菌等。,50,3.病原学的变异和耐药性的增加肺结核耐药率20%; 至今尚无防治病毒的特效方法;耐药细菌种类增加;SARS; 免疫低下或缺陷者的感染,51,呼吸系统的诊断,1 . 病史 现病史 传染病接触史 职业史 吸烟史 特殊饮食史 特殊药物使用史 家族史,52,2.症状,(1)咳嗽 刺激性干咳 常年咳嗽 咳嗽伴胸痛
