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1、血管内导管相关感染诊疗指南 IDSA摘要诊断:血管内导管的病原学培养一般原则1如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该1在拔除导管后，送检导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常规性病原学检查(A-II)。2不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。3对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III)。4如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。5对5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过
2、15cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取）时，如果菌落计数超过102cfu，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。6如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检病原学培养和革兰染色(B-III)。短期留置的血管内导管，包括动脉导管Short-termcatheters,includingarterialcatheters7对于短期留置的血管内导管，建议使用rollplate法进行常规的临床病原学检查(A-II)。8如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进行病原
3、学培养(A-II)。长期留置的血管内导管Long-termcatheters9如果穿刺点（insertionsite）和导管头（catheterhub）半定量培养菌落计数均小于15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。10如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺头（venousaccesssubcutaneousport）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。诊断：血培养11在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图1）(A-I)。12如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II)。13经皮静脉穿刺取血时，应
4、仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤的接触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇溶液（0.5%），应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I)。15如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II)。16如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本(B-III)。这种情
5、况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C-III)。17CRBSI的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管尖端培养发现同一种致病微生物(A-I)；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到CRBSI诊断标准(A-II)。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致病微生物的菌落计数是另一份标本的3倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II)，此时是否可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III)。18定量血培养时，从血管内导管抽
6、取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3倍以上，高度提示CRBSI(A-II)。19测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，报警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2小时以上，高度提示CRBSI(A-II)。20定量血培养或者记录报警阳性时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每瓶取血量应该相同(A-II)。21针对CRBSI的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论(C-III)。处理血管内导管相关感染的一般原则22计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III)。23在耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染多见的医疗单位，建
7、议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II)。24利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI但尚未证实(A-I)。25对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者内酰胺类含酶抑剂复方制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II)。26如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况，为了覆盖多重耐药的革兰阴性菌（MDR），例如铜绿假单胞菌，或者病人已经定植上述耐药菌，经
8、验治疗时应该考虑联合用药，直至病原学结果回报，根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II)。27怀疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重，病人留置股静脉导管，经验抗感染治疗时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II)。28如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状，存在以下任一危险因素时应该考虑病人可能存在血管内导管相关的念珠菌血症，应给予经验抗真菌治疗：完全静脉高营养，长期使用广谱抗菌药物，血液系统恶性肿瘤，骨髓移植或者实体脏器移植病人，留置股静脉导管，机体多处定植念珠菌属菌(B-II)。29对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类
9、药物，一定条件下可以使用氟康唑(A-II)。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗：病人既往3个月内没有接触过三唑类药物，本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很低(A-III)。30如果血管内导管必须要保留，可以考虑使用抗菌药物封管(B-II)。此时如果封管不可行，可通过已经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III)。31存在以下情况时，抗感染药物的疗程应该为46周：血管内导管拔除后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性），金葡菌感染时建议等级为A-II，其他致病菌为C-III；病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎；小儿病人发生骨髓炎。成人并
10、发骨髓炎时疗程建议为68周。（见图2、3）(A-II)。32长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管：严重脓毒症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性；致病微生物为金葡菌、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌(A-II)。短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、肠球菌、真菌和分枝杆菌时，应该拔除导管(A-II)。33如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经72小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳
11、性(B-II)。34长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III)。35留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、短肠综合征），可用穿刺点有限，如果发生CRBSI，是否拔除导管存在很大矛盾。如果CRBSI无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌、真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药物，同时使用抗感染药物封管(B-I
12、I)。36治疗小组可提前制定标准化治疗方案，一旦病人血培养阳性，病原学结果提示CRBSI,即可按既定方案开始治疗，这样做可以促进指南的执行(B-II)。37不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I)。38留置血管内导管的病人，如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌，在开始抗感染药物治疗、拔除导管之前，应该送检血培养，一份由怀疑发生感染的导管抽取，一份由外周静脉抽去，以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关(A-II)。以下感染的治疗将在正文中讨论：短期留置的外周静脉导管相关感染，非隧道式和长期留置的中心静脉导管相关感染，埋植式血管内导管相关感染（不包括透析用导
13、管），小儿血管内导管相关感染，透析用导管相关感染。正文内容还包括：抗感染药物封管方法，针对特定致病微生物的治疗方法，化脓性血栓性静脉炎的治疗，持续血流感染的治疗，对CRBSI的监测和爆发的处置等。相关内容要点见表1。表格和示意图目录表1血管内导管相关血流感染（CRBSI）诊疗建议摘要表2IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级表3血管内导管类型和用途表4血管内导管相关感染的常用定义表5针对CRBSI致病微生物的抗感染药物治疗（成人，静脉给药）表6小儿给药剂量表7血液透析病人CRBSI的特殊情况表8血液透析病人抗感染药物给药剂量（多为静脉给药）表9治疗CRBSI时，抗菌药物封管溶液中
14、抗菌药物的浓度图1留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人出现急性发热时的，导管相关感染的诊断方法图2留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人发生导管相关血流感染时的处理步骤图3留置长期血管内导管的病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时的处理步骤前言简略翻译2001年,IDSA编写了血管内导管相关感染的诊疗指南1。2009年，随着新的临床研究成果不断发表，IDSA对指南进行了增补，主要讨论以下问题：.诊断:送检导管和血培养的时机和方法.处理导管相关感染的一般方法.短期留置的外周静脉导管相关感染的特有治疗措施.非隧道式中心静脉导管、动脉导管相关感染的特有处理措施.长期留置的中心静脉导管或者埋置式导管
15、（不包括血液透析用导管）相关感染的特有处理措施.小儿病人血管内导管相关感染的特有处理措施.留置透析用血管内导管的病人，拟诊或者确诊导管相关感染时特有的处理措施.抗感染药物封管的定义和在处理导管相关感染时的应用.具体致病微生物的针对性治疗.化脓性血栓性静脉炎的治疗方法.持续性血流感染、感染性心内膜炎的治疗方法.监测和处置CRBSI的暴发性流行的方法临床诊疗指南和增补指南的方法诊疗指南是一系统编写的文书，可协助医务人员和患者在面对具体临床问题时作出适宜的决定2，P。8。良好的指南应该具备以下属性：有效性，可靠性，可重复性，临床实用，使用灵活，透明，多学科合作，论据综述，参考文献科学详尽等2。专家组组成美国相关专业的专家，并且还与其他专业委员会进行合作(略)。文献的收集与分析（略）汇编过程（略）定稿过程（略）诊疗指南编写过程中发现研究结论存在矛盾时的解决方法（略）数据的校准（略）流行病学与发病机制血管内导管广泛用于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析，每年美国医疗单位消耗的血管内导管超过1.5108根4。临床常用血管内导管分类见表3，血管内导管相关感染发病情况见表4。本指南主要论述导管相关感染的处理方法，尤其
