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1、一、 事情经过2009年4月8日，上午9时左右，巡回护士唐丽金在协助手术医生看、麻醉医生给骨一科19床患者李开向摆放俯卧位，未妥善固定输液器管道，翻身时，差点将静脉留置针拔出。随即及时整理输液器，未引起不良后果。二、 原因分析巡回护士巡回护士在行俯卧位翻身时，未妥善固定管道，差点将静脉留置针拔出，未引起不良后果。体位摆放操作不当护士与手术医生、麻醉医生协作不默契护士长管理与手术医生、麻师欠缺沟通体位摆放培训力度不够术前准备不充分护理安全意识不强护理安全管理不到位护理缺陷讨论时间：2009-04-08 17:00出席人员：王芬、侯建梅、唐丽金、熊丽芬、费春艳、晏丽庆、沈艳娥、陆美青、李艳琼讨论内
2、容：唐丽金：我做为当事人，我认为在手术体位摆放之前，应做好充分准备，对相关的导管妥善固定，以避免类似事情发生。王芬：俯卧位、侧卧位的摆放相对较复杂，在手术前我们必须对相关体位摆放中可能出现的意外情况进行评估，并采取相应的护理防范措施，才能避免意外发生。费春艳：手术体位摆放是一个短暂的过程，特别是被动体位摆放时需要手术医生、麻醉医生、护士三方的密切配合。侯建梅：我们工作应认真仔细，必须在术前充分准备好体位用物、妥善固定好导管，才能保证在体位摆放时迅速放置体位垫，配合好手术医生、麻醉医生安置好手术体位。陆美青：做为年轻护士要加强工作责任心，应认真细致，不断加强业务学习，加强协作，才能在工作中得心应
3、手。总结（改进措施）:李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法看，看到了我们工作的不足之处，包括管理上存在的漏洞。希望在今后的工作中引以为戒，认真充分做好术前准备，以保障科室的护理质量。 总结改进措施如下：1、 科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。2、 组织培训学习“手术体位摆放”。3、 加强工作责任心，各项护理工作须认真仔细，充分做好术前准备、护理评估、护理防范措施，杜绝差错发生。4、 加强科室医护人员、手术医生的沟通、协作，发现问题及时整改，避免差错发生。一、 事情经过：2009年10月16日，上午8:30，在配合麻醉医生推注全身麻醉诱导药丙泊酚时，麻醉医生口头
4、医嘱追加推2ml，巡回护士陆美青未重复询问医嘱推注了3ml,因多推的1ml丙泊酚剂量小，加之丙泊酚体内代谢快，未引起不良后果。二、 原因分析：安全知识培训力度不够带教管理意识缺乏未做到跟班带教未做好查对工作新护士缺乏工作责任心巡回护士在执行口头医嘱时，未重复医嘱，多推药物，所幸未引起不良后果。带教护士护士长管理护理差错讨论时间：2009-10-16出席人员:王芬、侯建梅、费春艳、杨德寿、熊丽芬、陆美青、沈艳娥、晏丽庆 李艳琼讨论内容:王芬：我作为带教护士，这次提醒我，带教老师必须放手不放眼，工作一定要认真仔细，要有工作责任心，护理安全意识警钟长鸣。侯建梅：我认为工作责任心很重要，建立的带教制度
5、、安全核查制度一定要认真执行，认真做好工作中的每一个环节。杨德寿：我们的工作有时很忙，但我们一定要规范操作，认真仔细核查，才能避免差错发生。费春艳：我们科执行口头医嘱的机会很多，更应加强执行口头医嘱医嘱核查的培训学习。不但重复口头医嘱核对，还要在执行口头医嘱的同时，大声读出所给药液的量，以再次提醒告知医生已给入患者体内的药液剂量。这样能更好的避免差错的发生。沈艳娥：是啊，做为新年资的护士，我们更应提高护理安全意识，加强业务知识的学习，多与资深老师沟通交流，才能保障科室护理质量。陆美青：做为新护士，我应该工作认真负责，提高护理安全意识，加强业务知识的学习，才能在顺利做好每一项工作。总结（改进措施
6、）:李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验，也看到了我们工作的不足之处。希望我们在今后的工作中引以为戒，严格执行核查制度，以保障科室的护理质量。 总结改进措施如下：1、 科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。2、 组织培训学习“安全查对制度及流程”。3、 带教应放手不放眼，加强工作责任心，杜绝差错发生。4、 护士在做各项操作时，要认真仔细，严格执行安全核查制度，杜绝差错的发生。在执行口头医嘱时，可采取操作前即重复口头医嘱，操作中又大声读出已给药液剂量，以再次提醒告知医生的方法，杜绝执行口头医嘱时的差错发生。5、 加强科室医护人员的沟通，发现问题及时
7、核查改进，避免差错的发生。一、 事情经过：2010年3月10日，下午15:00左右，护士晏丽庆在巡回一台肠穿孔修补术加腹腔冲洗引流术时，未及时观察到负压引流瓶内引流液较多，致引流液反吸致负压吸引管内，幸好洗手护士沈艳娥及时发现，引流液未反吸致中心负压装置内，未致中心负压装置损坏，未造成不良后果。二、 原因分析:巡回护士未能及时观察负压引流瓶内的引流液，致引流液反吸致负压管内，未引起不良后果。巡回护士术中巡视不够护理安全意识缺乏护士长护理安全管理不到位仪器设备使用培训不够护理缺陷讨论时间:2010-3-10出席人员：王芬、熊丽芬、侯建梅、唐丽金、费春艳、沈艳娥、晏丽庆、陆美青、杨德寿讨论内容：沈
8、艳娥：往往是胸、腹腔冲洗引流时，因冲洗液较多，负压引流瓶内的引流液较多时，很容易致引流液反吸。而巡回护士忙于开取无菌冲洗液，会疏于查看引流瓶内的引流液。这时器械护士也可以帮忙看一下。费春艳：我们在工作中，每一项操作均需充分对各个环节可能出现的问题进行评估，做好防范措施，避免差错发生。侯建梅：我们在使用仪器设备时，对其功能应有所了解，就能注意到一些可能发生的问题，做好相应的防范措施，避免差错发生。晏丽庆：做为当事者，我们应该加强仪器设备使用知识的学习，提高护理安全意识，工作才能得心应手。王芬：我认为护理安全意识很重要，有了安全意识，我们才能更好的去防范，也就自然地去加强术中的巡视，避免差错的发生。总结（改进措施）：李艳琼（护士长）：通过今天的讨论，大家谈了自己的想法以及工作中的小经验，也看到了我们工作的不足之处。希望我们在今后的工作中引以为戒，严格执行核查制度，以保障科室的护理质量。 总结改进措施如下：1、 科室组织专题讨论，分析原因，找出不足之处，加以改进。2、 逐步组织培训学习“手术室现有各种仪器设备的使用”，即提高护理技能，也提高护理安全意识，从而保障科室的护理质量。3、 加强护士间的团结协作力，相互弥补，发现问题及时解决。4、 加强术中的巡视，包括对病人、对仪器设备的巡视。
