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1、高血压患者健康管理真实性和血压控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的高血压患者，原则上不超过2份高血压和糖尿病双患患者。核查真实性，并现场测量患者血压。2. 被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3. 返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷序号：（ ）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别：男女1.4联系方式：1.5居住地： 县（区
2、） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系结果：联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）联系上（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2高血压患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系：本人 家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血压高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血压高到多少？还有其他的疾病吗？）血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病无高血压（认为不真实，结束问卷） 不知道（失访，结束问卷）2.3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2014 年您
3、到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过 没有体检，没有人告知没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2014 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血压、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访） 随访过 没有随访，不知道有 没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有随访，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免费的吗？是 不是（收费金额 元，收费原因： ）不清楚 2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多
4、选）报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示 健康宣传活动 医务人员入户宣传互联网等其他途径 其他（请注明： ）3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到 3.3） 存在不相符的情况3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录 未随访，有随访记录3.3现场测量血压值： mmHg3.42014 年最后一次随访记录的血压值： mmHg3.5访谈基础情况：不失访 失访 失访，电话错号/电话不存在3.6真实性核查： 真实 不真实3.7高血压患者血压控制情况： 达标 不达标3.8真实档案中，按照档案记录，2014 年最后一次随访血压控制情况 ：达标 不
5、达标考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日高血压患者健康管理规范性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的高血压患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2.根据 2016年档案记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求。3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（ ）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案 电子档案1.3姓名：1.4性别： 男 女1.5联系方式：1.6患病情况：高血压 高血压和糖尿病 高血压和其他疾病2高血压患者健康管理档案规范性2.12014 年健康
6、体检记录：（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有 有，未测量血压 有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确2014 年没有体检2.2按照建档时间，2014 年记录中随访次数：达到 2011 年版国家规范要求频次没有达到 2011 年版国家规范要求频次（视为不合格）2.32014 年最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，空项、漏项或错项在 2 项及以上，或血压值未填为不合格）随访日期 症状 血压 生活方式指导服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名2.42014 年随访记录中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建
7、议转诊： 是 否（视为不合格）2.5是否合格？ 合格 不合格考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日考核单位负责人： 2型糖尿病患者真实性与血糖控制情况核查表1.被考核的样本机构共随机抽查 5 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行面对面访谈和现场测量，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项 上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。3.返回被考核机构后，调阅访谈人员的档案，根据 2016年档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。问卷
8、序号：（ ）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2姓名：1.3性别： 男 女1.4联系方式：1.5居住地： 县（区） 乡镇（社区） 街道（居委会/村）1.6联系结果：联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）联系上，不接受访谈（失访，结束问卷）未联系上（失访，结束问卷）未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷）2糖尿病患者健康管理档案真实性2.1回答问题者与核查对象的关系： 本人 家属2.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？（EG：您以前知道自己血糖高吗？什么时候知道的？怎么诊断的？血糖高到多少？还有其他的疾病吗？）糖尿病 糖尿病和高血压 糖尿病和其他疾病其他疾病 不知道（结束问卷）2.
9、3在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（EG：2014 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概了检查了什么内容？为什么没有做体检？）体检过 没有体检，没有人告知 没有体检，知道有，但没时间或觉得没必要没有体检，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）2.4在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？（EG：2014 年您接受过随访吗？在哪里做的随访？测血糖、生活方式指导、用药记录了吗？为什么没有做随访）随访过 没有随访，不知道有没有随访，知道有，但没时间或觉得没必要没有随访，其他原因： 记不清（失访，结束问卷）2.5这些健康检查、随访服务是免
10、费的吗？是 不是（收费金额 元，收费原因： ）不清楚2.6您从什么渠道得知这些服务的？（可多选）报纸、电视、广播 基层医疗卫生机构宣传栏、宣传单社区宣传栏或告示 健康宣传活动 医务人员入户宣传互联网等其他途径 其他（请注明： ）3核查结果3.1与健康档案记录的核对情况：相符（跳转到 3.3）存在不相符的情况（有 1 项不符，即不真实）3.2与健康档案记录不符的内容（可多选）：未体检，有体检记录 未随访，有随访记录3.3现场测量血糖情况： 空腹血糖 随机血糖3.4现场测量血糖值： mmol/L3.52014 年最后一次随访记录的血糖值： mmol/L3.6访谈基础情况 不失访 失访 失访，电话错
11、号/电话不存在3.7真实性核查： 真实 不真实3.8糖尿病患者血糖控制情况： 达标 不达标3.9真实档案中，按照档案记录，2014 年最后一次随访血糖控制情况 ：达标 不达标考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日2 型糖尿病患者健康管理规范性核查表1. 被考核的样本机构随机抽查 10 名被管理的糖尿病患者，原则上不超过 2 份高血压和糖尿病双患患者，核查规范性。2. 根据 2016年档案记录，核查其档案填写是否符合 2011 年国家规范要求。3. 根据核查情况，在各题的选择项上打“”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。问卷序号：（ ）序号问题回答1基础资料1.1档案编号：1.2档案类型：纸质档案电子档案1.3姓名：1.4性别：男女1.5联系方式：1.6患病情况：糖尿病 糖尿病和高血压 糖尿病和其他疾病2糖尿病患者健康管理档案规范性2.12014 年健康体检记录：（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均视为不合格）有 有，未测量血压 有，未测量空腹血糖 有，现存主要健康问题未填写有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确有，足背动脉搏动未测 2014 年没有体检2.2按照建档时间，2014 年记录中随访次数：达到 2011 年版国家规范要求频次没有达到 201
