《神经外科诊疗常规-》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经外科诊疗常规-（22页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、神经外科西医、住院脑挫裂伤【诊断标准】1.有明确的头部外伤史。2.外伤后常出现意识障碍，程度轻重不一，多数持续时间较长，常超过30分钟，严重者可长期昏迷直至死亡。3.头痛、头晕、恶心、呕吐等症状较重，且持续较长时间，伴有定向力和记忆力障碍。4.癫痫发作，局灶性神经损伤症状如偏瘫、失语等。5.头颅CT或MRI检查，可显示脑挫裂伤的部位、范围及是否伴有蛛网膜下腔出血及颅内血肿。【入院指征】 诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（GCS 38分）或有严重合并伤者应收住NICU。【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性
2、疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片；（2）头颅MRI及各种功能成像；（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查；（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。【治疗】1.一般治疗（1）密切观察神志、瞳孔、生命体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）
3、止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖，（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）缓解脑血管痉挛，改善脑供血治疗，预防外伤性脑梗塞；（13）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：强烈推荐：急性重型脑挫裂伤患者（GCS 38 分）；推荐：急性轻中型脑挫裂伤患者（GCS 915 分），急性轻中型脑挫裂伤合并全身多脏器损伤休克的患者。（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：气管插管，正常通气，足够的镇静、
4、镇痛；适度抬高头部（30）；脑室造瘘-脑室引流；甘露醇、速尿、甘油果糖等；亚低温；手术减压；巴比妥冬眠治疗等。3.手术治疗（1）手术指征：对于急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）的病人，如果出现进行性意识障碍和神经功能损害，药物无法控制高颅压，CT出现明显占位效应，应该立刻行外科手术治疗；额颞顶叶挫裂伤体积20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应该立刻行外科手术治疗；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手术治疗；急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位
5、，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。（2）手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。4.针灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。【出院指征】1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。【出院带药】1.神经营养药。2.癫痫发作给予抗癫痫药。（许海雄，柯以铨）颅脑损伤-急性硬膜下血肿【诊断标准】1.头部外伤史，临床症
6、状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；2.意识障碍：伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；3.颅内压增高表现：颅内压增高症状出现较早，其间呕吐和躁动比较多见，生命体征变化明显（Cushings反应）；4.脑疝症状：出现较快，尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；5.局灶症状：较多见，早期即可因自脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。6.头颅CT扫描：是诊断的主要依据，表现为颅内新月形高密度影。【入院指征】诊断明确者均应入院观察治疗；重型损伤（
7、GCS 38分）或有严重合并伤者应收住NICU。【住院检查】1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，大便常规+潜血，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）头颅CT扫描(含骨窗像)。2.根据患者病情，建议选择的检查项目：（1）头颅X线平片。（2）头颅MRI及各种功能成像。（3）必要时行头颅CTA/MRA/MRV/DSA检查。（4）必要时行脑电图、诱发电位检查。（5）腰穿，脑脊液检查；（6）血气分析。（7）如有合并伤，按相关专科要求，完善必要检查。【治疗】1.一般治疗 （1）密切观察神志、瞳孔、生命
8、体征及言语、肢体活动等情况；（2）吸氧，保护呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，防止误吸。对出现呼吸异常者，早期行呼吸机辅助呼吸，及时纠正低氧血症；（3）镇静、止痛；（4）止血；（5）控制血压；（6）防止高热，亚低温治疗；（7）控制血糖；（8）纠正水电解质和酸碱失衡；（9）防治癫痫发作，防治各种并发症：包括深静脉血栓形成；应激性溃疡；肺部感染；泌尿系感染；褥疮等；（10）脑保护药物；（11）营养支持，肠内营养；（12）其它脏器损伤，请相关专科会诊，协助诊治。2.颅高压治疗：（1）颅内压监测：强烈推荐：急性重型颅脑损伤患者（GCS 38 分）；推荐：急性轻中型颅脑损伤患者（GCS 915 分
9、），急性轻中型颅脑损伤合并全身多脏器损伤休克的患者。（2）降颅压阶梯式治疗方案。包括：气管插管，正常通气，足够的镇静、镇痛；适度抬高头部（30）；脑室造瘘-脑室引流；甘露醇、速尿、甘油等；亚低温；手术减压；巴比妥昏迷等。3.手术治疗（1）手术指征：急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位2分，应该立刻采用外科手术治疗。(2)手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。4.针
10、灸、理疗、高压氧治疗和功能训练等。【出院指征】 1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。【出院带药】1 神经营养药。2 癫痫发作给予抗癫痫药. （许海雄，柯以铨）西医、住院自发性蛛网膜下腔出血（SAH）【诊断标准】1突发头痛：80%95%。2. 意识障碍：50%以上有短暂意识障碍。3脑膜刺激征。部分病人可有局灶性体征，最常见为动眼神经麻痹。4辅助诊断：急诊头颅CT阳性；对于CT阴性，但临床症状高度符合的患者，需腰椎穿
11、刺脑脊液检查排除出血；对于头颅CT、腰椎穿刺脑脊液检查可疑病例应行计算机体层扫描血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或选择性全脑血管造影（DSA）排除颅内动脉瘤。5.评估SAH出血严重程度。（根据CT影像）Fisher分级Fisher级别分级标准1级未见出血仅见基底池出血2级CT上发现弥散出血，尚未形成血块3级较厚积血，垂直面上厚度1mm（大脑纵裂，岛池，环池）或水平面上（侧裂池，脚间池）长X宽5mmX3mm广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血4级脑内血肿或脑室内积血，但基底池内无或少量弥散出血改良Fisher分级改良Fisher级别分级标准0级未见出血或仅脑室内出血或脑实质内出血1级仅见
12、基底池出血2级仅见周边脑池或侧裂池出血3级广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内出血4级基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血6.评估动脉瘤性SAH临床严重程度。（根据临床表现）级别Hunt和Hess（1968）（1974）世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍无症状或头痛，颈阻明显15无脑N麻痹（ 、 ）中重度头痛、颈阻13-14无嗜睡或错乱轻度神经功能缺失13-14有昏迷、中重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无【入院指征】1.一旦明确诊断必须入院治疗。2.高度怀疑者入院排查。3. Hunt和Hess -可收住普通病房，、应收住重症监护室。【住院检查】1.血常规+血型2.常规血生化检查3.出凝血时间4.胸片、心电图5.出血原因检查6. 术前感染相关筛查【自发性蛛网膜下腔出血（SAH）诊治流程】CT显示蛛血/腰穿SAH 阴性 DSACTAMRACTAMRA阴性急诊DSA（尽量72小时内） 阳性 未显示动脉瘤或 显示动脉瘤或其他血管性病变 其他血管性病变 药物治疗 血管内介入或手术夹闭 脑室、蛛网膜出血量大者 脑室、蛛网膜下腔 引流，抗血管痉挛 三周后DSA检查 DSA随访 术后3月 （酌情） CTA 术后1年 MRA 术后2年 术后5年 三月后DSA检查 术后10年1.入院即需抗血
