《医师变更执业注册申请审核表(新)（最新编写-修订版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师变更执业注册申请审核表(新)（最新编写-修订版）（14页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附表二附表二 医师变更执业注册申请审核表医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表 12 由申请人填写，表 35 由有关部门填写，封面 的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师 执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类
2、别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机 构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊 疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别，参照公共卫生医师 职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 姓名性 别 出生年月民 族 学历所学系、专业 近期小二寸免冠 正面半身彩色 照片 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证
3、号码 原执业机构名 称及登记号 原执业机构 地址 邮政 编码 原执业级别原执业类别 获得执业 助理医师资格 的时间 获得执业医师 资格的时间 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 个 人 工 作 经 历 时 间单 位技术职务证明人 身体 和健康状况 其他要说明 的问题 申请人签字： 年 月 日 拟变更注 册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机 构意见 印 章 负责人： 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见印 章 负责人： 年 月 日 原注册卫生 行政部门审 批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人
4、： 年 月 日 拟执业机构 上级主管部 门意见 级别： 类别： 拟聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行政部门 审批意见 执行机构登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注 医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓名性别出生年月 毕业学校毕业年月 医学学历所学系、专业 住址邮编 近期小二寸免冠 正面半身彩色 照片 联系电话移动电话 医师资格 证书编码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、口腔、中医、公共卫生） 拟聘用单位名称执业范围 拟
5、聘用单位地址 任 职 经 历 聘用 单位 意见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备 注 江西省医师执业注册健康检查表江西省医师执业注册健康检查表 指定体检医院名称：体检日期： 年 月 日 姓 名性别出生日期 工作单位 出 生 地民族 既往病史 家 族 史 照 片 体检单位骑缝章 甲状腺脊 柱 淋 巴四 肢 肛 门关 节 泌 尿 生殖器 外 科 其 它 医师签字： 血压 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝 腹部器官 脾 医师签字： 内 科 其它 胸部 X 线透视医师签字： 心 电 图医师签字： 左右 眼 视 力 右 矫 正 视 力 左 其 它 眼 疾 右 耳 听 力 左 耳 疾 鼻及鼻窦
6、 疾 病 咽 喉 五 官 科 其 它 医师签字： 主 检 结 果 （如有甲、乙类传染病请注明疾病的名称） 甲类传染病（传染期）： 乙类传染病（传染期）： 精神病发病期（由精神病院提供疾病证明） 身体残疾（请具体描述）： 体检医院盖章 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日 注 册 机 关 意 见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1、指定的体检医院为二级以上医院。 2、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 3、体检后此表交注册机关。 4、X 线、心电图、肝功报告单、精神病疾病证明请贴在背面。 粘贴学历证明或进修、培训证明 （限申请变更执业范围用） 贴资格证复印件 第一页 贴资格证复印件 第二页 贴身份证复印件贴身份证复印件 其他需说明的材料其他需说明的材料
