《危险化学品经营许可证延期申请表样本（最新编写-修订版）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危险化学品经营许可证延期申请表样本（最新编写-修订版）（15页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 危险化学品经营许可证 延期申请表 申 请 单 位： 兰考汇通化工有限公司 经 办 人 ： 赵 睿 联 系 电 话： 18638691289 填 写 日 期： 2016 年 5 月 11 日 广东省安全生产监督管理局制广东省安全生产监督管理局制 1 危险化学品经营许可证延期申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制 作电子文档。 二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。 三、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。 四、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理 局关于划分企业登
2、记注册类型的规定（国统字1998200号）划分的企 业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中上 划“”。 五、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施 的产权”、 “经营方式” 等栏目分别在上划 “”， 兼有者同时划 “”。 六、本表中的“主管单位”栏目，应当填写分公司、办事机构的上级 企业单位名称。 七、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业热照的发证机关。 八、本表中的“发证机关审批意见”栏目，应由发证机关填写；“省 级发证机关备案意见”栏目，应由省级发证机关在市级发证机关报送的乙 种经营许可证申请表上填写审核意见。 九、 “危险化学品经营许可证类别”
3、栏目， 由发证机关在上划 “” ； “发证日期”栏目，应填写盖公章的日期；“有效期”栏目，应自发证日 期起始，至第4年的发证日期的前1日，如 ： 2002年11月20日至2005年11月19 日。 十二、登记编号规定如下： 省安全生产监督管理局负责发放经营许可证的编号：甲种经营许可证 登记编号为： “AX经（甲）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，安安全 生产监督管理局机关代字，经危险化学品经营的识别， （甲）-甲种经营 许可证的识别， YYYY表示发证的年份， QQQQQQ表示批准证书的序号， 如 ： 京安经（甲）字200200000地 市级安全生产监督管理局负责发放经营许
4、可证的编号：乙种经营许可证登 记编号为： “ABX经（乙）字YYYYQQQQQQ号”，其中：A-省、直辖市代字，B设区市 代字，-安安全生产监督管理局机关代字，经危险化学品经营的识别， （乙）-乙种经营许可证的识别，YYYY表示发证的年份，QQQQQQ表示 批准证书的序号，如：黔安经（甲）字2002000003 2 企业名称兰考汇通化工有限公司 注册地址兰考县产业集聚区迎宾东路 联系电话037123703708传真0371-26960906邮政编码475300 企业网址 电子信箱 企业类型有限责任公司 非法人类别分 公 司办 事 机 构 特别类型个体工商户 百货商店（场） 经济性质全民所有制
5、集体所有制 股份制 有限制 私有制 主管单位河南汇通甲醇有限公司电 话0371-87519859 登记机关兰考县安全生产监督管理局 企业法定 代 表 人 姚建军主管负责人刘根成 职工人数63 技术管 理人数 2 安全管 理人数 3 注册资本1000万固定资产1500万上年销售额2.6亿 地址兰考县产业集聚区迎宾路 经营场所 产权自有租赁承包 地址兰考县产业集聚区迎宾东路 建筑结构甲醇罐、甲醛罐、二甲醚球罐储存能力12000m储存设施 产权自有租赁承包 主要管理 制度名称 危险化学品安全管理制度、安全生产投入保障制度、安全培训教育制度、安全检 查和隐患排查治理制度、重大危险源评估和安全管理制度、
6、应急管理制度、特种 作业人员管理制度防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度、设备检维修作业安全 管理制度、电器、仪表安全管理制度、动火作业安全管理制度、进入受限空间安 全管理制度、登高作业安全管理制度、盲板抽堵安全管理制度、职业健康管理制 度、劳动防护用品使用维修管理制度等 3 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称型号、规格数量状况备注 消防泵Y200L1-2/YE-315S-27良好 消防栓3通式25良好 消防炮PS30-507良好 灭火器ABC干粉/二氧化碳56良好 有毒气体报警器4888点型25良好 可燃气体报警器SA-LELA24良好 火灾报警器18良好 消防泡沫罐M48/501良好 申
7、请经营危险化学品范围 剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品 品名规模用途品种规模用途品种规模用途 甲醇7.4万吨/年原料 甲醛10万吨/年销售 二甲醚5万吨/年销售 液氨暂无暂无 申请经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点 原危险化学品经营许可证登记编号豫B兰经（乙）字【2013】0001 原危险化学品经营许可证核准事项 经营单位名称经营单位负责人经营单位类型 兰考汇通化工有限公司刘根成有限责任公司 经 营 地 址经营方式许可经营范围 兰考县产业集聚区迎宾东路无仓储批发甲醛、甲醇、二甲醚、液氨 有 效 期2013年5月31日-2016年5月30日 申请延期的时限2016年5月31日-20
8、19年5月30日 经营单位法定代表人 或 负 责 人 签 字 ： 年 月 日 （经营单位盖章） 年 月 日 4 发证机关主管部门意见： 负责人签字： 年 月 日 发证机关审批意见： （公 章） 负责人签字： 年 月 日 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品 品名规模用途品种规模用途种类规模用途 批准经营方式批发 零售 化工企业外设销售网点 许可延期的时限 危险化学品经营许可证类别甲种 乙种 发证日期年月日 有效期年月日 至年月日 登记编号证书编号 5 安全生产规章制度目录（清单）安全生产规章制度目录（清单） 1、安全生产例会制度 2、安全生产投入保障制度 3、安全生
9、产奖罚制度 4、安全培训教育制度 5、领导干部轮流现场带班制度 6、特种作业人员管理制度 7、安全检查和隐患排查治理制度 8、重大危险源评估和安全管理制度 9、变更管理制度 10、应急管理制度 11、生产安全事故管理制度 12、防火、防爆、防中毒、防漏泄管理制度 13、工艺安全管理制度 14、设备安全管理制度 15、电器、仪表安全管理制度 16、公用工程安全管理制度 17、动火作业安全管理制度 18、进入受限空间安全管理制度 19、起重吊装安全管理制度 20、登高作业安全管理制度 21、盲板抽堵安全管理制度 22、动土作业安全管理制度 23、断路作业安全管理制度 24、设备检维修作业安全管理制
10、度 6 25、危险化学品安全管理制度 26、职业健康管理制度 27、职业危害防护设施管理制度 28、职业病防治计划和实施方案 29、劳动防护用品使用维修管理制度 30、承包商管理制度 31、安全管理制度及操作规程定期修订管理制度 32、车间各项管理制度 7 岗位操作规程目录（清单）岗位操作规程目录（清单） 一、甲醛车间安全操作规程 1、罗茨风机安全操作规程 2、空压机安全操作规程 3、离心泵安全操作规程 4、水处理安全操作规程 5、尾气处理器安全操作规程 6、中控 DCS 安全操作规程 7、蒸发冷安全操作规程 8、现场巡检安全操作规程 9、氧化器安全操作规程 二、二甲醚车间安全操作规程 1、屏
11、蔽泵安全操作规程 2、电加热器安全操作规程 3、闪蒸塔安全操作规程 4、燃气锅炉安全操作规程 5、引风机、送风机安全操作规程 6、现场巡检安全操作规程 7、高压多级泵安全操作规程 三、装卸车间安全操作规程 1、甲醇卸车安全操作规程 2、甲醛装车安全操作规程 3、二甲醚充装安全操作规程 4、齿轮泵安全操作规程 5、屏蔽泵安全操作规程 8 6、离心泵安全操作规程 四、分析岗位安全操作规程 五、消防岗位安全操作规程 六、电工岗位安全操作规程 七、气焊与气割安全操作规程 八、电焊工岗位安全操作规程 九、消防水泵安全操作规程 十、检修作业安全操作规程 9 主要负责人及安全管理人员名单及资格证书（复印件）
12、主要负责人及安全管理人员名单及资格证书（复印件） 序号姓 名岗 位安全教育技能培训综合认定备 注 1姚建军主要负责合格合格合格有证 2赵睿安管人员合格合格合格有证 3王智广安管人员合格合格合格有证 10 特种作业、特种设备操作人员名单及资格证书（复印件）特种作业、特种设备操作人员名单及资格证书（复印件） 序 号 姓 名岗 位安全教育 技能培 训 综合认定证 号 1 翟俊科电 工合格合格合格41000103528342 2李水群电 工合格合格合格T412823196810150435 3李留生电气焊合格合格合格T412023196609280430 4何涛压力容器合格合格合格4128231979
13、08230016 5魏凤英压力容器合格合格合格41282319730671249 6赵志霞氧化工合格合格合格T410230197804121544 7李庆氧化工合格合格合格T410225198408030053 8陈世林氧化工合格合格合格T410225197003092913 9陈延金氧化工合格合格合格T362122197907107017 10宋河民司炉工合格合格合格410225196607241014 11田西平司炉工合格合格合格410225196412052053 11 经营场所产权证明文件（复印件）经营场所产权证明文件（复印件） 12 企业法人营业执照（复印件）企业法人营业执照（复印件） 13 危险化学品事故应急预案备案登记表（复印件）危险化学品事故应急预案备案登记表（复印件） 兰考汇通化工有限公司兰考汇通化工有限公司 危险化学品经营危险化学品经营 许可证延期许可证延期 申申 请请 材材 料料 二零一六年五月十一日二零一六年五月十一日
