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1、.,教学目的与要求,一、掌握：常见心律失常的临床表现、诊断及治疗原则。 二、熟悉：常见心律失常的病因和心电图特征。 三、了解：心律失常有关的解剖、分类和心律失常的发生机制。,.,概述,一、定义：心脏活动中电冲动的频率、节律、起源部位和传导速度及激动次序发生 异常时，称心律失常。 二、传导系统解剖:,.,.,三、分类：两种分类方法 按发生机理分（心电图分类） （一）冲动形成异常 1.窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏。 2.异位心律 : （1）被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 （2）主动性异位心律 过早搏动（房性、
2、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）； 心房扑动、心房颤动； 心室扑动、心室颤动。,.,（二）冲动传导异常 1.生理性:干扰及房室分离。 2.病理性:（1）窦房传导阻滞； （2）房内传导阻滞； （3）房室传导阻滞； （4）室内传导阻滞（左、右束 支及左束支分支传导阻滞） 3.房室间冲动传导途径异常：预激综合征,.,临床分类： （一）快速性心律失常 （二）缓慢性心律失常,.,心律失常发生机制,一、冲动形成异常： 1、自律性增高：心肌细胞均具有正常自律性，当心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺 2、触发激动：指心肌细胞动作电位后除极振幅增高达阈值即可引起激动，受儿茶酚胺、电
3、解质，高血Ca2+、洋地黄中毒等影响。 3、冲动节律紊乱,.,心脏传导组织自律性分级 1.停博 arrest 2.逸博 escape 3.逸博心律和加速性逸博心律 4.正常 normal 5.心动过速 tachycardia 6.扑动 flutter 7.颤动 fibrilation,.,心律失常的发生机制 冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 afterdepolarization 冲动传导异常 折返 reentrant activity,.,.,.,心律失常病因,1、心律失常多见于各种器质性
4、心脏病：其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见。 2、发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。 3、其它病因尚有电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等；部分病因不明。 诱因：精神紧张、过度疲劳、严重失眠、大量烟、酒、茶、咖啡等。,.,Vaughan Williams心律失常的药物分类 IA 钠通道阻滞剂（延长动作电位时程） 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 双异丙比胺 IB 钠通道阻滞剂（缩短动作电位时程） 利多卡因, 慢心律, 苯妥英钠 IC 钠通道阻滞剂（减慢传导和轻微延长动作电位时程
5、） 心律平（普罗帕酮）, 莫雷西嗪, 恩卡尼 II 受体阻滞剂: 心得安（普萘洛尔） III 阻断钾通道和延长复极 胺碘酮（可达隆）, 索他洛尔, 溴苄胺 IV 钙拮抗剂: 异博定,.,诊断,一、症状：详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、眩晕、黑朦、昏厥或近乎昏厥、AS综合征、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。,.,诊断,二、体征：心脏听诊 听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否。 1、心率缓慢（60次/min）而规则的以窦性心动过缓、21或31或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房室交
6、接处心律为多见。,.,诊断,2、心率快速 （100次/min）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴21房室传导，或室性心动过速。 窦性心动过速较少超过160次/min。 心房扑动伴21房室传导时心室率常固定在150次/min左右。,.,诊断,3、不规则的心律： 以过早搏动为最常见。快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多。 慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。,.,诊断,心律规则而第一心音强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分
7、离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。,.,诊断,三、辅助检查 1、常规心电图：心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。 发作期：应包括较长的或V1导联记录；判断基本心律是窦性还是异位；通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。 间歇期：着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。,.,诊断,2、动态心电图 通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。 难以记录到不经常发作的心律失常。,.,心律失常的非药物治疗 一. 快速性心律失常的射频消融技术
8、 室上速，房扑，阵发性房颤，部分室速 二. 缓慢性心律失常的起搏治疗(Pacing) 严重的缓慢性心律失常 起搏方式：VVI，AAI，VVIR，DDD 阵发性房颤，部分室速（ICD） 三. 外科手术治疗（包括冷冻和激光） 病灶切除 异常通道切断,.,病态窦房结综合征（Sick Sinus Syndrome）,由于窦房结病变或周边病变，致冲动或传导异常，出现以缓慢心率为主伴或不伴快速异位性心律失常。,.,（一）病因,1、冠心病、硬化与退行性变、淀粉样变、纤维化等病变。 2、迷走神经张力增高。 3、药物抑制、酸碱电解质紊乱、低K+ 。,.,（二）临床表现,1、主要器官供血不足症状：乏力、晕眩、视朦
9、、昏厥或心悸、心绞痛等。 2、心律失常：（1）心动过缓：窦缓、窦停、窦房阻滞、逸搏、AVB等。 （2）异位性过速：PSVT、Af、AF、逸搏、AV。,.,（三）检查,1、ECG或动态ECG：各种缓慢性或快速异位性心律失常、慢-快综合征。 2、阿托品试验。 3、食道调搏或心内电生理：（1）窦房结恢复时间 SNRT2000ms。（2）窦房传导时间 SACT100ms。（3）固有心率：静注心得安0.2mg/kg，10分钟再静注阿托品0.04mg/kg ，然后测心率。正常值公式：118.1-（0.57年龄），SSS正常值。,.,（四）治疗,1、无症状可随访，不用抑制心率药物。 2、有症状 ：药物(阿托
10、品、麻黄素、氨茶碱等)、起搏器。,.,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome) 直接证据 间接证据 严重窦缓 房颤未用药心室率慢 窦停，窦房阻滞 房颤发作前后有窦 缓，I0AVB 合并房室阻滞 房室交界区逸博心律 慢-快综合征,.,.,.,.,.,.,房性早博(atrial premature beat) 房性早博未下传 房性早博伴差传 代偿间歇,.,房性早博(atrial premature beat),二、临床意义 1、偶发的、无症状的房性期前收缩一般无需治疗。 2、发作频繁、症状明显、有器质性心脏病，尤其可触发室上性心动过速发作的房性期前收缩，需治疗。 首选药物镇静剂、
11、受体阻滞剂、地高辛。 次选药物普罗帕酮、维拉帕米。,.,室性早搏,一、病因：（1）正常人 (2)各种心脏病 （3）药物毒性反应及电解质紊乱 二、临床表现： 1、胸闷、心悸； 2、频发 心搏量 ； 3、心衰+频发室早 昏厥、低血压、心绞痛、心衰加重、猝死。 4、听诊：提早搏动、长间歇、 S1亢进。间歇脉。,.,三、ECG： 1、提前发生的QRS波群，时限0.12s，畸形， 继发性ST-T改变； 2、配对间期恒定，代偿间歇完全，可呈间位性。,.,室早类型：联律、连发、多形、多源、 R on T,联律,.,多源,.,四、治疗： 首先要全面分析病情，区分功能性或器质性。 鉴别：1、病史、体征、其他检查
12、； 2、ECG上鉴别：,.,1、功能性： （1）室早不增加发生心脏性死亡的危险性，无明显症状，不必应用抗心律失常药。（药物致心律失常5-10%） （2）减轻思想负担，避免诱发因素，镇静。 （3）药物： 首选- 阻滞剂、美西律。,.,2、具有病理意义的室早：临床上见于 （1）急性心肌缺血：AMI头24h极易发生室颤，应高度重视。 （2）急性心肌炎。 （3）心力衰竭。 （4）电解质紊乱，尤其是低血K+、低血Mg+2症。 （5）药物中毒，如洋地黄、抗心律失常药物中毒。,.,心电图表现： 危险性室早：（1）室早5次/分（2）多源、多形（3）连发、成对（4）R on T。 治疗: (1)一般首选利多卡因
13、，50100mg iv，1015分钟可重复12次，有效时继予12mg/min iv drip维持。亦可用慢心律100200mg iv。 （2）缺血性心脏病患者首选胺碘酮，AMI后室性期前收缩应尽早运用- 阻滞剂（除非有心衰） （3）可用心律平、慢心律等。 （4）心力衰竭合并室性早搏以治疗心衰为主。,.,心房颤动,一、病因： 1、各种器质性心脏病：风心、冠心、甲心、心肌病、心包病等。 2、感染、发热、术后、缺氧。 3、老年心脏退行性变。 4、特发性（功能性）。,.,二、临床表现： （一）症状： 1、阵发性或持续性心悸、胸闷、乏力不适； 2、房颤室率150 次/分时，可诱发心衰、心绞痛； 3、房室
14、收缩不协调，心排血量下降25%以上； 4、心房血液淤滞，易形成血栓 栓塞。,.,（二）听诊： （1）三个不一致（房颤） （2）Af听诊心率整齐时，可能为 A、恢复窦律； B、房室传导比率固定的房扑； C、快速心律失常：房速、室上 速、室速； D、慢而规则（30-60次/分），可能为结性 或三度AVB。,.,三、ECG： AF： 1、锯齿状F波、规则，250-350次/分； 2、室律规则或不规则（21=150，31=100）； 3、颈V搏动与心、心室率不一致，按摩颈A窦可使室率成倍改变； 4、QRS 形态正常或伴差传、束支阻滞。,.,心房颤动： 1、P 波消失，代之以 f 波，频率350-600
15、次/分； 2、QRS不规则； 3、QRS形态正常或伴差传。,.,四、治疗： （一）急性房颤处理： 1、应根据病人情况选择处理：出现急性心血管功能不全：首选电复律。 心功能好，则先减慢室率：西地兰、异搏定、地尔硫卓、心律平和- 阻滞剂。 2、W-P-W并房颤者禁用洋地黄及异搏定。,.,（二）慢性房颤： 治疗目标有三：1.减慢心室率，改善症状； 2.转复心律；3预防血栓栓塞。 治疗方法： 1.减慢心室率：同急性房颤。 2.转复心律： 同步直流电复律：100-200J，不超过300J。 药物复律：首选奎尼丁，次为胺碘酮、索他洛尔。,.,急性房颤的治疗 （控制心室率） 1.可用洋地黄， 受体阻断剂，钙
16、拮抗剂 2.合并CHF，低血压： 3.合并预激：,.,急性房颤的治疗 （转律） 1.电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压 2.药物转律：IA：可诱发晕厥，少用 IC：可加重室性心律失常 III：较安全,.,.,.,.,.,.,.,.,.,心房扑动,一、病因 房扑几乎均见于器质性心脏病人。 二、临床表现 1、房扑往往有不稳定倾向，可恢复窦性心律或进展为心房颤动。 2、房扑的栓塞发生率较房颤为低。 3、心室率不快者，患者全无察觉，房扑伴有极快的心室率，可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。,.,心房扑动,三、心电图特征 1. P波消失，代之以形态、振幅、间距完全规则呈现规律的锯齿状扑动波（F波），其间等电位线消失，频率一般在250350bpm。 2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定。 3. QRS波群与窦性相同。,.,AF(2/14/1),目录,.,心
