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1、肾病综合征 (nephrotic syndrome; NS),1,学习目标,学习重点： 肾病综合征病人的饮食护理及用药护理。 学习难点： 肾病综合征的病因；免疫抑制剂和激素的用药护理。,2,疾病概要,概念：肾病综合征是以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白血症(血浆清蛋白30g/L)、水肿和高脂血症为基本特征的临床综合征。,3,一、分类 原发性与继发性二、病理生理 1 .大量蛋白尿原因 电荷屏障 2 .大量蛋白尿与低白蛋白血症 3 .低蛋白血症及其它因素与水肿 4 .低蛋白血症与高脂血症,4,病因和发病机制,病理生理大量蛋白尿 电荷屏障破坏 清蛋白漏出 肾小管重吸收 蛋白尿 分子屏障破坏
2、大分子蛋白漏出,5,诊断标准（三高一低）,大量蛋白尿(3.5g/d) 低白蛋白血症(30g/l) 高度水肿 高脂血症 其中前两项为诊断的必备条件,6,病因和发病机制,病理生理低蛋白血症 大量蛋白尿 蛋白分解增加 摄入减少 低蛋白血症 吸收不良 肝脏合成不足,7,病因和发病机制,病理生理水肿 低蛋白血症 血浆胶体渗透压下降 水份渗出进入组织间隙 Na、H2O潴留,水肿,8,病因和发病机制,病理生理高脂血症 肝脏代偿性合成增加 TG LDL VLDL 外周利用及分解减少,9,临床表现,大量蛋白尿(3.5g/d) -肾小球通透性增加 所致 尿蛋白增多是低蛋白血症的主要原因 低蛋白血症(30g/l)-
3、致机体抵抗力明显下降。 高度水肿-最明显的体征 重者胸腹腔和心包积液,10,肾 病 综 合 征,11,高脂血症-低蛋白血症刺激肝脏合成增加及脂蛋白分解减少所致。 增加血液粘稠度；易致各种冠心病； 促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。,临床表现,12,实验室及其他检查,尿液检查: 尿蛋白，定量3.5gd。 血液检查:清蛋白降低30gL， CH、TG、LDL 、VLDL增高。 肾功能检查： BUN和Scr升高 （提示肾衰竭）。,13,实验室及其他检查,肾活检：明确肾小球病变类型， 指导治疗和帮助判断预后。 B超：双肾正常或缩小。,14,并发症,感染 与低蛋白血症，免疫功能紊乱，营养不良，激素和细胞
4、毒药物治疗有关。 是疾病复发、激素抵抗的重要原因。 常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤。,15,并发症,血栓和栓塞-高凝状态 血液浓缩及高脂血症所致，引起自发性血管内血栓，肾静脉血栓形成最常见 。,16,原理,17,急性肾衰竭 有效循环血量不足致肾血流量下降所致。 50岁以上病人多见。 蛋白质及脂肪代谢紊乱,并发症,18,19,治疗要点,一般治疗 对症治疗,20,一、一般治疗,注意休息 预防感染 适度活动避免静脉血栓形成 饮食：高热量、低盐（23g日）、适量优质蛋白质饮食；适当限水。适当限制水钠的摄入 。,21,二、利尿消肿,一般通过限制水钠的摄入即可达到消肿的目的。除非水肿引起明显的症状，一
5、般不主张太积极利尿。 （一）渗透性利尿 （二）噻嗪类利尿剂 （三）袢利尿剂 （四）潴钾利尿剂 （五）白蛋白,22,利尿剂注意事项,1.观察其效果及不良反应。 2.使用大量速尿时应注意观察血容量急剧变化而出现的症状。 3.注意初始利尿不能过猛，以免血容量不足。 4.少尿的病人慎用渗透性利尿剂。 5.输注血浆制品不可过多过频，以免损害肾功能，也影响激素的疗效。,23,三、免疫抑制治疗,免疫抑制治疗使用的时机、剂量、疗程 是治疗原发性肾病综合征的关键。,24,25,26,环孢素A,27,治疗,抑制炎症与免疫反应（主要治疗） 肾上腺糖皮质激素 治疗原理：抗炎、抗免疫和改善肾小球通透性。 应用原则：起始
6、足量、缓慢减药、长期维持。 病例选择：微小病变型肾病（疗效最好）。 疗效观察：用药6-8W，尿蛋白减少或转（）。 完全缓解、部分缓解、无缓解。,28,治疗要点,抑制炎症与免疫反应（主要治疗） 肾上腺糖皮质激素 激素敏感型：用药12W内NS缓解。 用药激素依赖型：激素减量到一定程 分型度即复发。 激素抵抗型：激素治疗无效。,29,治疗,抑制炎症与免疫反应（主要治疗） 细胞毒药物（免疫抑制剂） 环磷酰胺。 非首选和单独应用。 与激素联合用于激素依赖型或激素无效型。 环孢素A 用于激素及细胞毒药物无效的难治性肾病 综合征。,30,激素与细胞毒药物的注意事项,1.观察疗效与副作用，肝肾毒性、高血压、高
7、血钾、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。 2.口服激素药物应在饭后服用。 3.长期服用者用补充钙和维生素D。 4.使用CTX时，让病人多饮水，加速药物从尿中排泄。 5.CTX可引起骨髓抑制、肝脏损害、出血性膀胱炎，对性腺的抑制，甚至发生肿瘤等远期毒副反应，应提高警惕 。,31,治疗,防治并发症 感染：应用敏感、强效且无肾毒性抗生素。 血栓及栓塞：肝素、双嘧达莫或ASA。 急性肾衰竭：血液或腹膜透析。 中药 雷公藤多甙：减少尿蛋白，与激素合用。 黄芪：减少尿蛋白。 六味地黄丸和知柏地黄丸：减轻激素副作用。,32,诊断要点,诊断依据 大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂 血症，排除肾脏继发性损害即可
8、作出诊断。 诊断内容 确诊NS；确认病因（最好进行肾活检，确定 病理类型）；判定有无并发症。,33,护理评估,病史 水肿部位、程度、性质及伴随症状； 既往治疗情况及效果。 身体评估 生命体征、体重、腹部移动性浊音等。 实验室检查 24小时尿蛋白定量、血浆清蛋白、肾功能。,34,常用护理诊断,体液过多 与低蛋白血症有关。 营养失调 低于机体需要量 与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。 有感染的危险 与营养不良和应用免疫抑制剂有关。,35,护理目标,病人水肿程度减轻或消失 病人机体需要得到满足使营养状况改善 不发生感染。,36,护理措施,体液过多 饮食和生活护理（低盐饮食、半坐体位、限制活动） 观察
9、病情（水肿及伴随症状、腹围、出入量） 遵医嘱应用利尿剂并观察疗效及不良反应（电解质紊乱）。,37,护理措施,营养失调 饮食护理和指导 高热量、高维生素、优质蛋白、多聚不饱和脂 肪酸、低盐饮食。 定期检测有关项目 血清蛋白、尿蛋白。,38,肾病综合征饮食原则,应给以高热量、多种维生素及微量元素、 低脂低盐的饮食。 蛋白质：正常量的优质蛋白，每日每公 斤体重1g； 热量：每日每公斤体重不少于126-147kJ （30-35kcal）；,39,肾病综合征饮食原则,脂肪：少进富含饱和脂肪酸的食物，如动物油脂，多吃富含多聚不饱和脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油和鱼油，以及富含可溶性纤维的食物，如燕麦、豆类
10、等。,40,低盐：水肿时限制钠盐，每天小于3g，高度水肿且少尿时还要控制进水量。 补给多种维生素及微量元素。,水肿病人饮食： 低脂、低盐 高热量、高维生素,41,护理措施,有感染的危险 密切观察病情（不同部位感染的症状和体征） 加强护理（皮肤、口腔） 预防交叉感染（环境卫生、减少探视、注意保暖） 适当锻炼（增强抵抗力）。,42,护理评价,病人水肿程度减轻并逐渐消失 病人理解合理饮食与治疗的关系并积极配合 病人未发生感染或发生感染时被及时发现和 治疗,43,保健指导,遵医嘱长期服药 定期复诊 避免劳累和感染 加强营养 适当体育锻炼 病情变化及时就诊,44,影响预后的因素：,（1）病理类型：微小病变及轻度系膜增生性肾炎预后好，膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎预后较差，膜性肾病早期有效，晚期效果差。 （2）临床表现：大量蛋白尿、高血压及肾功能受损提示预后较差。 （3）激素敏感性：敏感者预后较好，抵抗者预后差。 （4）并发症：反复感染引起复发者预后差。,45,END,46,
