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1、*医院医院感染管理制度及流程第一章 医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程临床科室及检验科发现医院感染病例3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。短时间发现3例以上同种同源感染病例对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于本院或科室历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发报告分管院长和有关上级卫生行政部门院感办核实流行或暴发、院感办前瞻性监测时发现监测报告院感办发生以下情形时应当按照国家突发公共卫生时间相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内逐级报告：（3）10例以上的医院感染暴发（4）发生特殊病原体或新发病原体的医院
2、感染（5）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染对病例的科室分布、人群分布和时间进行描述。分析流行或暴发的原因，推测可能的传染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合作出判断发生以下情形12小时逐级上报：（1）5例以上疑似医院感染暴发（2）3例以上医院感染暴发同时查找感染源隔离病人查找引起感染的因素制定控制措施分析调查资料写出调查报告，总结经验，制定防范措施对感染病人周围人群进行详细的浒病学调查对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医护人员及陪护人员进行病原学检查二、医院医疗废弃物处置流程治疗室、注射室、手术室、检验科、临床检查等手术室、产房、母婴同室、门诊各
3、科室由产生废物的各科室负责分类、包装损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物1、医用针头、缝合针2、各类医用锐器，如刀片、手术锯等3、载玻片、玻璃试管等1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构手指的隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、使用后的一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液（需蒸汽灭菌）等1、废弃的人体组织、器官；2、病理切片后废弃的人体组织，病理蜡块等1、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物；2、废弃的疫苗、血液制品等；3、废弃的一般性药品1、医学影像室、实验室实验废弃的化学试剂；2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂；3
4、、废弃的汞血压计、温度计利器盒黄色包装袋（隔离的传染病双层）黄色包装袋1、大批量需与药剂科、设备科联系，或汇报领导后由专人处理2、少量可随感染性废物处理每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）安庆市发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一处理转运集中处置（保存转运三联单）安庆市发投环保科技有限公司医疗废物处置中心统一处理转运集中处置（保存转运三联单）医院医疗废弃管暂存点（保洁安排专人负责）每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送利器盒黄色包装袋（隔离的传染病双层）黄色包装袋1、大批量需与药剂科、设备科联系，或汇报领导后由专人处理2、少量可随感
5、染性废物处理损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物1、医用针头、缝合针2、各类医用锐器，如刀片、手术锯等3、载玻片、玻璃试管等1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构手指的隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、使用后的一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液（需蒸汽灭菌）等1、废弃的人体组织、器官；2、病理切片后废弃的人体组织，病理蜡块等1、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物；2、废弃的疫苗、血液制品等；3、废弃的一般性药品1、医学影像室、实验室实验废弃的化学试剂；2、废弃的过氧乙酸、戊二醛等消毒剂；3、废弃的汞血压计、温度计
6、治疗室、注射室、手术室、检验科、临床检查等手术室、产房、母婴同室、门诊各科室由产生废物的各科室负责分类、包装三、医院感染病例监测流程医院感染管理专职人员病人入院前瞻性监测目标性监测床位医生填写医院感染调查表医院感染监控率针对高危人群、高发感染部位及其危险因素，开展目标性监测每日在HIS网上监控病例、专职人员定期巡视各病区发现医院感染病例，填写医院感染病例登记表24小时内报医院感染管理办公室，疑似爆发时立即上报感染办审核排除医院感染病例确认医院感染病科室记录于医院感染病例监测登记本出院病例漏报病例监测资料汇总每季度在医院感染通讯中汇总、分析、反馈全院，持续质量改进每月在监控小组工作手册中汇总、分
7、析、持续质量改进四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图院感办每月抽查重点科室普通病区疑似暴发时监测各科室每月自测具体见表医院各类空气、物体表面、医务人员手、使用中的消毒液、灭菌物品菌落总数卫生标准及监测频次不合格合格分析原因再次监测合格监控护士在环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记本资料汇总、记录、加强整改科室在*医院感染管理监控小组工作手册中汇总、分析、持续质量改进医院感染办每月进行汇总、分析在医院感染管理通讯上反馈全院，持续质量改进结果上报医院感染管理办公室五、医院感染知识培训流程三级网络人员每年专项培训2次针对人同人群的专业特点进行分层培训全员性医院感染相关知识培训4次/年参加省医院感染管理
8、质量控制中心组织的岗位培训考试合格持证上岗参加省级以上院感相关知识的培训或学术交流会1次/年定期与不定期检查考核总结评估培训效果，制订下一轮培训计划岗前培训3学时培训6学时/年培训6学时/年新上岗或从事院感5年从事院感5年考核合格上岗医院感染知识培训计划分层培训准入培训新上岗人员进修生实习生医务人员工勤人员院感专职人员六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程1、立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血皂液和流动水清洗污染皮肤，用生理盐水冲洗粘膜被针头或锐器刺伤时皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时2、用肥皂和流动水清洗伤口，之后用75%乙醇或者0.5碘伏消毒，包扎向科室负责人及感染管理科报告并填写
9、职业暴露登记表核实病人带病情况，暴露者必要时检查相应的抗原及抗体Anti-HIV、HBV Mark、Anti-HCV、TP病人HIV（+）病人HBV Mark阳性病人Anti-HCV（+）病人TP（+）（活动期）医务人员HbsAg（+）或Anti-HBs（+）医务人员抽血检查Anti-HIV可先服用双汰芝医务人员Anti-HCV（+）医务人员Anti-HCV（-）医务人员预防注射长效青霉素医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）已完成疫苗注射未产生24小时内注射HBIG，并补一剂疫苗医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）未注射疫苗24小时内注射HBIG并一周后接受HBV疫苗注射不
10、需要注射疫苗或HBIG暴露后一个月、三个月、六个月、一年定期追踪医务人员HbsAg（-）Anti-HBs（-）正接受疫苗注射未产生24小时内注射HBIG并继续完成疫苗注射继续追踪肝功能暴露后三个月、六个月、九外月、一年定期追踪肝功、Anti-HCV暴露后三个月追踪TP暴露后六个月、一年，追踪如发现阳性及时治疗第二章 医院感染管理各项制度一、*医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对计划的
11、实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方法。4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问题或事件。9
12、、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的核证。10、处理医院感染管理的其他事宜。二、*医院感染控制管理总制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民拭和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法、医疗机构消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制订与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院根据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗废弃物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果 评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入
13、医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。6、应当按照医疗废弃物管理条例、医疗机构医疗废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流失、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行措施。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控
14、制事件的发展。10、医院应对医院感染控制持续改进。三、*医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委 员会审定后，组织实施。负责拟定全院各科室医院感染管理制度，并督促 执行。3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估，加强对风险因素的评估与监测。4、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。 6、经常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作，发现问题及时解决。7、对医院感染爆发或流行进行时，在分管院长的组织下，积极参加调查及监测，分析原因，采取有效控制措施，事后及时写好总结报告。 8、对医院使用的消毒药械、一次性灭菌医疗用品的购入前进行索证，并对其使用与保管状况进行检查。9、对医疗废弃物管理及抗菌药物合理使用进行督察。10、加强医院各级各类人员的院感知识培训，积极开展多种形式的院感知识培训，提高医务人员感控意识，保障医疗、护理质量。11、加强对手卫生规范、消毒隔离规范、空气净化规范等的贯彻、落实与实施。12、加强传染病的院内交叉感染的防控，对特殊感
