医疗质量管理制度-

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1、医疗质量管理工作小组制度 科室质量与安全管理小组工作记录目 录第一部分 科室质量与安全管理小组成员组成 第二部分 科室医疗质量与安全管理制度第三部分 科室医疗质量与安全管理小组职责第四部分 科室疾病诊疗指南和临床操作规范 （另备）第五部分 科室质量与安全管理小组工作计划 第六部分 科室质量与安全管理小组专题活动记录 第七部分 手术患者预防性使用抗生素管理办法 第八部分 急诊中心医师管理制度与岗位职责（另备）医疗质量管理小组工作制度质量与安全管理小组名单：组 长： 副组长： 组 员：1、医疗质量管理小组在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成全科医疗质量管理，对全科医疗质量进行综合评估，对全科

2、的业务发展提出切实可行的规划。2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床工作中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4、组织疑难病例、死亡病例、重大手术或罕见疾病、纠纷病案的讨论。5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的调查、协调处理和汇报工作。6、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。8、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，不断提高业务水平，要熟悉和了解各种质量指标

3、以及具体的考核标准。 9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。10、医疗制度、医疗技术：重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。加强医疗质量关键环节的管理。 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 11、病历书写： 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习。病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性

4、。体检的全面性和准确性。上级医生查房的及时性和记录内容的规范性。日常病程记录的及时性和完整性，包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等。 治疗知情同意记录的规范性，包括住院病人48小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费、特殊药品和器械知情同意谈话记录等。治疗的合理性，特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录。处方（包括精神、麻醉处方）的合格率等。 归档病历是否及时上交，项目是否完整。 12、护理及医院感染管理：（1）

5、各班职责落实情况；（2）基础护理符合率及并发症发生率；（3）专科护理到位情况；（4）病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全；（5）护理文书书写的规范性；（6）急救药品、器械的管理；（7）医院感染突发事件应急处理能力；（8）医院感染散发病历报告落实情况；（9）清洁、消毒、灭菌执行情况；（10）手卫生与自身防护落实；（11）.抗菌药物合理使用；（12）一次性无菌物品是否按规范使用；（13）多重耐药菌的预防与控制；（14）医疗废物的管理；（15）加强医院感染预防与控制的各项工作。 医疗质量管理小组职责1.负责全科医疗、医技工作的质量监督和管理。严格执行规章制度和操作规程，按照安全生产的要求进行监管。

6、 2. 负责制定全科医疗、医技工作质量管理年度工作计划。3. 负责制定和完善全科医疗质量管理制度、持续改进方案对对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4.对全科医疗、医技工作的质量控制指标进行检查、评价，并对其存在的问题及时提出改进措施。 5. 审议制定有关医疗质量管理具体实施措施。对全科医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。 6. 制定全科新技术、新方法准入管理制度和规定。 7. 负责讨论、决定全科医疗工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见，并上报主管院长和医务处。 8. 负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识对开展对全科医务人

7、员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全科医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。认真贯彻“预防为主，安全第一”的原则。切实落实各项安全生产措施。 9. 定期组织相关人员对全科医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。 按医疗质量标准规范医疗每个环节，使质量水平不断提高。 10. 对医护人员进行安全生产宣传教育及有关的法制教育。加强消防安全，医疗安全监督，每年对职工进行消防安全知识培训。安全管理小组在节假日前后对全科医疗区域进行安全检查。科室质量与安全管理小组工作计划一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例

8、精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组

9、两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 、四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病

10、案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能,严肃的态度、严格的要求、严密的方法,加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用,在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医

11、疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字。在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目

12、进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。质量与安全管理学习一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强

13、化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议

14、主要议程 、四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。强医务人员的业务训练,重点是“三基三严”训练,即基本知识、基本理论、基本技能,严肃的态度、

15、严格的要求、严密的方法,加强临床能力的培训,不断提高医护技术质量。六、重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录,有很强的书证作用,在医疗纠纷中,是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。同时医学模式的改变,对医疗文件的书写内容提出了新的要求,加强医疗文书的内在质量管理,避免医疗纠纷的发生。七、正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，一方面是使患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字。在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。医护办要加强对临床科