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1、.,复苏术,龙华医院胸外科 寿伟臻,.,定义：因某些原因引起心脏的有效收缩和排血功能突然衰竭,全身血液循环停止,血液供应中断,并伴有呼吸停止而致组织缺血.缺氧和代谢障碍,表现为临床死亡状态.，对循环,呼吸恢复所采取的一系列抢救措施，称心肺复苏。,.,随着急诊医学中各种新技术的发展和对猝死病理生理研究的进展，复苏的内容已由70年代的心肺复苏扩充成心肺脑复苏。成功的复苏反映在中枢神经系统功能能否恢复。,.,要点：临床上要提高心肺脑复苏的成功率，要重视： 1) 循环骤停至开始心肺复苏的时间。 2)循环骤停至给予进一步抢救的时间。 一般认为心跳骤停15秒后意识消失。在4分钟内开始复苏，8分钟内接受进一
2、步救生的存活率较高，超过12分钟开始复苏几乎无一存活。,.,心肺复苏,.,一 心跳呼吸骤停的原因： 临床上引起心跳呼吸骤停的原因很多，常见的有： 手术室外 1） 突然意外事故，如：严重创伤、电击伤。 2） 血液动力学剧烈变化，如：休克。 3） 器质性心脏病，如：心梗,心肌炎,传导阻 滞等。 4） 药物中毒，如：洋地黄。 5） 过敏反应，如：青霉素、血制品所致过 敏。 6） 水、电解质代谢紊乱，如：血钾过高或过 低、严重酸中毒。 7) 对心脏直接刺激心导管 手术室内 1） 低氧血症、高碳酸血症、 2) 手术因素,如心脏手术,脑手术,突然的大量失血 3) 神经反射-胆心反射、眼心反射。迷走神经反射
3、 4) 麻醉 麻醉药过量、椎管内麻醉太广,补液太多,.,二 心跳呼吸骤停的诊断： 1 意识突然消失,-脑 2 大动脉搏动消失(颈动脉,股动脉)-心 3 自主呼吸停止-肺 4 瞳孔散大对光反射消失-间接依据 5 皮肤黏膜苍白,手术处血紫色 注意手术时特别上全麻时1,3,4看不到,.,EKG表现,1 心室纤颤：表现为快而不规则的颤动，分为粗颤和细颤，心电图示QRS波消失，代之为颤动波，频率为150500次/分 2 EKG为一直线 3 心脏无效收缩：电机械分离 心电图为宽而振幅低的畸形QRS波，频率在2030次/分以下，而心肌无相应的收缩 以上3种类型不论单独或交替出现，心排量均为0,.,心跳停止后
4、的病理变化,（1）脑占全身的氧耗20，脑细胞所需的能量全部来自 GS的氧化作用，循环停止后，有氧代谢随之停止，只能靠无氧代谢产生能量，而无氧代谢只能提供有氧代谢能量的5。缺氧15秒后脑组织的氧就被耗尽，进入无氧代谢，脑细胞能量不足，脑组织产生不可逆的改变。,.,（2）心 缺氧1 心肌能量系统中断 2 酸中毒直接抑制心肌 代谢 1 心跳停止氧来源中断无氧代 谢乳酸大量产生代谢性酸中毒 2 呼吸停止CO2滞留呼吸性酸 中毒 3 酸中毒细胞内K向细胞外弥散高K 血症,.,三 心肺复苏的具体措施：,通常将复苏全过程分为三期基础生命支持阶段、进一步生命支持、延续生命支持。 （1）基础生命支持A,B,C-
5、初期复苏 A airway 呼吸道通畅 B breathing 人工呼吸 Ccirculation 重建循环 (2)进一步生命支持-又叫后续复苏 D drugs-药物 E ECG-心电监护 F fibrilation 处理心室颤动 (3)延续生命支持。 G gauge 病情判断 H human mentation 神志判断-复苏后处理 I intensive care 重症监护治疗 1与2 一般同时进行,.,(一) 初期复苏 A,B,C 包括最简单的有效的人工呼吸与循环，以维持必须的气体交换、血液循环和预防严重的中枢神经系统损害，临床上分为三个抢救步骤： 1）步骤A控制气道。关键是保持呼吸道的
6、通畅。 去枕、松开上衣衣扣、取仰头、下颌前挺、清除病人口腔异物及分泌物。 气管插管 2）步骤B呼吸支持。关键是恢复病人的呼吸。 口对口人工呼吸：一般开始时先迅速连续吹入2次，吹气时捏紧鼻子，放气时松开。成年人每次吹气量不少于800毫升，儿童酌减。人工口对口呼吸与胸外心脏挤压的比例，双人抢救时为1:5，单人抢救时为2:15。吹气时不能挤压心脏，否则会发生肺损伤，且通气效果不好。 面罩正压人工呼吸 人工呼吸机,.,.,3）步骤C循环支持。在呼吸支持的同时，应通过心脏按压建立人工循环最常用的方法是 胸外心脏按压,胸内心脏按压法特点 胸外心脏按压： 具体方法是先放按压板，位置肩胛骨至腰部，两边平床。按
7、压部位，胸骨中线、剑突上二横指。以一手的手掌根部按于此处，用另一手压在该手背上，伸直肘关节，借双手臂和躯干的力量，有规律地向脊柱方向下压，使胸骨下限34CM。频率：单人100次/分左右；双人6080次/分。一般胸外心脏按压心排血量仅为正常的3040。,.,胸外心脏按压有效，病人可表现为： a)可触及大动脉搏动。可测到血压 b)瞳孔缩小，出现睫毛反射。 c) 肌张力增强，有吞咽动作。 d)颜面、口唇及皮肤由紫绀变潮红。 e)有挣扎表现。 f) 迅速恢复自主呼吸。,.,胸外心脏按压的优点是能迅速恢复心脏的排血功能，复苏效果较好。但其排血效力比胸内按压差，并且如按压用力不当，可以造成肋骨骨折，肺出血
8、等，需加以注意。 胸外心脏按压不能用于大出血、胸廓畸形、多发性肋骨骨折、张力性气胸、血胸、心包填塞等等。对这些病人，宜改作胸内心脏按压。 胸内心脏按压法特点是血液动力学指标较好，心脏指数大，平均循环时间短，直接按压心脏使血液较易搏出，舒张充盈较快。胸内心脏按压：心排血量可达4060。,.,左胸部第四肋间自胸骨旁2.5CM至腋中线作弧形切口，切开肋间肌、胸膜，将手伸入胸腔挤压心脏。通常是将并拢的四指置于心室后面，拇指及大鱼际置于前面，然后都向室间隔方向挤压心脏，使血搏出。如遇心脏过大，可采用双手心脏按压法，即将右手并拢的四指及手掌置于左室壁，左手置于右室壁，双手同时向室间隔方向作有节律的挤压。应
9、注意避免指端用力过度，将心肌抓破。,.,( 二)后续复苏 D,E,F,指恢复自主循环和稳定呼吸系统的阶段。此期目的在于恢复正常心跳与呼吸，治疗各种可能发生的并发症和原发疾病，以求病人得到完全康复。 此期复苏所采用的抢救措施包括： a)利用辅助设备，气管内插管机械呼吸等。 b) 建立输液、抗休克、纠正酸中毒等。 c) 除颤。 d) 治疗心率失常。 e) 心电起搏。,.,步骤D：给药与输液。 建立用药途径： 外周静脉途径以供静脉设备和输液。 中心静脉途径设备及测中心静脉压。 气管内途径气管内滴入药物。 心腔内途径一般不主张作盲目的心 腔内注药，以免导致气胸、心包填塞 、冠状动脉和心肌的损伤。抢救效
10、果来 看，静脉、气管内和心腔内三种途径 给药无明显差别。,.,常用复苏药物：使用药物的目的是恢复心跳，加强心肌收缩力，增强灌注压力，加速心率，抑制异位心率，纠正缺氧和酸中毒。 1 心肺复苏时首选药物为肾上腺素直接兴奋心脏传导系统，提高心肌应激性，加强心肌收缩力，扩张冠状血管，改善心肌缺氧，为心脏复跳提供能源，刺激心脏起搏点及为自主心律创造条件。还能使心室细颤转为粗颤，有利于除颤治疗的成功。但该药可使外周血管收缩而导致血压升高。 2 碳酸氢钠当心跳停止时间较长时，无氧代谢导致乳酸中毒及呼吸停止引起呼吸性酸中毒，PH明显下降，造成组织酸中毒，使血管扩张，毛细血管渗漏，心脏抑制，传导阻滞和室颤阈降低
11、，并会降低肾上腺素的抢救效应，故必须使用碳酸氢钠。,.,根据病人的具体情况，使用其他抢救药物。 多巴酚丁胺心肌无力、心衰。 利多卡因室速、室颤。 阿托品房室传导阻滞。 纳络酮呼吸抑制和停止、抗休克。 多巴胺、阿拉明抗休克。,步骤E：心电监测。血压,SO2,呼吸音,心音,中心静脉压等,.,步骤F：除颤治疗 药物除颤：临床上可采用利多卡因、普鲁卡因 胺、溴苄胺或异搏定等药物除颤治疗。 电击除颤： 1 胸外除颤部位：右锁骨下胸骨旁和左 乳头或左侧腋前线第4、5肋间处。 电极板上涂导电膏，除颤器充电，然后放电。第一次200瓦秒，第2次300瓦秒，第3秒360瓦秒，最大放电不得超过400瓦秒。对于电击前
12、心室颤动振幅细小的病人，注射肾上腺素1mg，以增大振幅，使电击后心脏易于复跳。 2 开胸电极除颤,.,（3）复苏后处理 G,H,I 步骤G诊断和治疗病因。 步骤H积极的脑复苏措施，恢复病人 的知觉。 步骤I重点监护治疗。包括维持循环 稳定，加强呼吸管理，治疗脑 水肿，控制抽搐，纠正酸中毒 保护肾功能，抗感染等.,.,终止复苏的指征： i. 复苏包括电击除颤和电起搏等治疗后，心电图上未出现心室收缩波达10分钟以上。 ii.意识丧失及自主呼吸消失。 iii.脑神经的一切反应和反射均已消失，瞳孔散大，对光反射消失达20分钟以上。,.,心跳呼吸骤停后，体内产生一系列病理生理和生化变化，主要为缺氧与酸中
13、毒。,（三）复苏后处理,.,1.有效循环的维持。 2呼吸管理。 气管插管 机械通气。 3 纠正酸中毒 4 防止肾功能衰竭,出现急性肾衰立即用利尿药(速尿),纠正酸中毒 5 抗感染肺炎,.,脑复苏,脑是维持生命机能和思维、意识活动的器官，脑血流是保证脑组织进行正常功能活动的必要条件。 当今的观点认为，心肺复苏后脑功能是否能恢复，这是衡量复苏成功的关键，脑复苏成功的指标是意识恢复。抢救时要迅速重建脑的微循环，恢复脑血流。,.,主要措施： 1.缩短脑缺氧时间。抢救要迅速，尽快恢复心跳和维持一定的血压。 2 脱水剂使用速尿,甘露醇(3次/天) 24小时尿量大于补液量800到1000cc. 3 大剂量激
14、素使用 4 控制血压.使收缩压在90左右 5低温疗法。低温治疗目的是使脑组织的代谢降低。在脑血循环未恢复正常时，低温可减轻脑的损害。,.,一般认为，体温每下降1度，脑代谢降低6.7%,颅内压降低5.5%，把病人体温降到30度时，脑氧耗减少50,.,a) 降温方法：使用镇静剂，常用氯丙嗪、异丙嗪。 b)降温原则： 早在循环骤停3小时开始头部低温治疗。 足在6小时内使肛温降到30。 久持续到病人听力恢复和肢体协调活动恢复。 c) 注意点：监测体温，对昏迷病人勿使体温下降太多。 降温时心电监测，低温可以引起心律紊乱。,.,谢谢,.,.,呼吸机参数,增强呼吸支持方式： 持续气道正压（CPAP） 双水平
15、气道正压（BIPAP） 压力辅助自主呼吸（PSV） 同步间歇强制通气（SIMV） 强制性机械通气（MMV）,.,呼吸机参数,机械控制通气（CMV） 间歇正压通气（IPPV） PEEP0 连续正压通气（CPPV） PEEP0 容量控制机械通气（VCV）对健康肺是优先的通气方式。 压力控制机械通气（PCV）是严重ARDS病例选择的通气方法。 压力支持机械通气（PSV）用于病人没有足够肌肉力量（“肺泵衰竭”） 。,.,改善气体交换： 1)加用PEEP呼气末正压。 PEEP水平在515CMH2O水平之间。 PEEP使PaO2增加，是由于： 增加功能残气量（FRC）增加气体交换的面积。 重新打开肺不张区
16、域肺泡恢复通气。 避免呼气末肺泡萎缩。 改善通气/血流比率。 PEEP副作用： 由于减少了静脉血回流量，增加了胸内压减少心排量。 减少肾、肝和内脏循环血量。 减少了由颈静脉的静脉回流量增加颅内压力。 PEEP静脉血回流下降心排量降低血压下降器官血流灌注减少。,.,呼吸机参数,2)增加吸入气氧浓度： FiO20.6 3)反比通气（IRV）：反比通气时吸/呼比是逐步颠倒，选择1.51和31之间。 反比通气使吸气时间延长呼气时间减少。 作用：改进氧合作用增加功能残气量气体交换面积。 改进了通气/血流比率。,.,呼吸机参数,压力支持 15CMH2O 压力上升梯度 5060 呼气灵敏度 20 呼气灵敏度 吸气时间 呼气灵敏度 吸气时间,
