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1、2015年12月制订深静脉血栓风险评估量表科室 床号 姓名 性别 年龄 诊断 住院号评估项目评分标准得分日期01234567年龄（岁）10-3031-4041-5051-6061-7070体重指数（BMI）16-1920-2526-3031-4040机体活动能力0度度度度度特殊风险服用 避孕药20-35岁服用 避孕药35岁以上妊娠/产褥期创伤风险注：创伤部位用于术前评估，手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项；各项目评分取最高值头部；胸部头胸部；脊柱骨盆下肢手术因素小手术（30min）择期大手术急诊大手术；神经外科 手术；胸部手术；腹部手术骨科手术（腰部以下）脊柱手术高危疾病溃疡性结肠炎镰
2、状红细胞贫血；真性红细胞增多症；溶血性贫血慢性心脏疾病心肌梗死恶性 肿瘤静脉 曲张DVT或CVA病史总分评分者签名备注：1、10分 低度危险；基本预防（指导病人被动或主动运动），必要时物理预防11-14分 中度危险：基本预防+物理预防（下肢穿弹力袜或压力泵治疗）+药物治疗15分 高度危险：基本预防+物理预防+药物治疗（根据医嘱使用抗凝药物） 2、评估频率：入院时，手术后，病情变化、机体活动能力改变时；评分15分每三天评估1次，14分时每周评估一次。 3、CVA：脑血管意外4、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)25、机体活动能力评估： 0度：完全能独立，可自由活动；1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度：需要他人的帮助、监护和教育3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械4度：完全不能独立，不能参加活动
