《系统性红斑狼疮2011、10、24ppt-》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮2011、10、24ppt-（71页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、哈尔滨医科大学附属二院风湿免疫科张凤山,哈尔滨医科大学附属二院 风湿免疫科 张凤山,系统性红斑狼疮的治疗进展,概 念,SLE是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。,多系统 多器官 受累,SLE的特征,血清内出 现以抗核 抗体为代 表的多种 自身抗体,SLE自身抗体,抗Smab 15-30,SLE 的 临床表现,全身症状 皮肤症状 血液系统 肾脏系统,心血管系统 呼吸系统 神经、 精神症状 关节肌肉症状,SLE主要临床症状（Kelly）,SLE的病因迄今未明，发病机制复杂，其病理改变几乎可发生于人体任何系统、器官、组织或细胞，每一具体患者由于遗传因素、诱发因素、起病缓慢、病
2、程长短、治疗经过不同表现各异。,SLE的难治性,SLE之所以难治： 一是因为迄今为止尚无特异性诊断方法， 免疫检测尚未统一； 二是SLE本身临床表现复杂、多变，缺乏 统一的循证医学证实有效的治疗标准。 糖皮质激素的剂量、用法及免疫抑制剂的 选择基本还是经验性的。,早期诊断,近二十年来SLE的预后有了明显改善，使 其十年存活率已提高至85%以上，主要归功于 早期诊断、合理治疗，使我们对SLE的认识有 了根本性改变，多年前认为SLE是不治之症， 转变为目前的慢性炎症性自身免疫病。 早期诊断、合理治疗可长期缓解。,诊 断,SLE,1997年ARA SLE分类标准,6 浆膜炎,5 关节炎,4 口腔溃疡
3、,3 光过敏,2 盘状红斑,1 颊部红斑,11 ANA（）,10免疫学异常,9 血液学异常,8 神经病变,7 肾脏病变,对症治疗,免疫治疗,宣 教,SLE是慢性炎症性自身免疫病，并非不治之症。 长期坚持合理治疗，病情可以长期缓解，可从事正常人生活、工作。 SLE是高度异质性疾病，应早诊早治，个体化治疗。,祛除各种危险因素保护各器官，维持正常功能,治 疗,免疫增强轻症或缓解期可用中药扶正祛邪 免疫抑制糖皮质激素CTXHCQ CTX AZA MMF CsA FK506 生物制剂 免疫重建,治疗前评估,迄今对SLE发病机理尚未完全阐明，故此病尚不能根治。,在治疗前一定要详细评估病人的疾病活动和脏器受
4、累严重程度。,1、调节免疫功能 2、抑制炎症功能 3、改善脏器功能,LN的治疗策略,诱导缓解 维持缓解治疗 尽快控制炎症 长期保护肾功 减少副反应,调整平衡,短期疗效,长期疗效,调整平衡二,风险,效益,轻型SLE的治疗,治疗目的,去除诱因， 减轻症状，预防内脏损害,PMC方案（小 剂量糖皮质激素 MTX、HCQ）,治疗药物,DLE的治疗,外用或局部糖皮质激素 HCQ 200mg Bid(三个月） 200mg Qd 沙力度胺25-50mg Bid 氨苯砜50mg Bid MTX/CsA/FK506 避免日光及射线,SCLE治疗,外用或局部皮质激素制剂 HCQ 0.2 Bid, 3个月，0.2 q
5、d 维持沙力度胺 50mg bid 50mg qd 中小剂量泼尼松20-40mg/d治疗有效减量 避日光 禁用光感性药物,HCQ在LE治疗中具有重要和独特作用,过去把HCQ作为治疗SLE二线药，仅50%SLE病人使用近年成为治疗SLE主要药物 美国近年研究证明：HCQ使SLE疾病严重度下降，糖皮质激素用量减少。对肾脏有保护作用，使SLE患者生命延长 英国荷兰研究证明HCQ对SLE患者内皮功能有保护作用，减少心血管并发症 美国匹兹堡大学研究表明HCQ有利于糖代谢，减少糖尿病的发生 加拿大研究表明HCQ可延缓SLE的进展,HCQ在LE治疗中的应用,治疗LE光敏反应和皮肤损害 治疗关节炎/肌炎 减少
6、糖皮质激素的副反应与剂量， 降血糖、血脂、预防OP、癌症 延缓SLE的进展 长期使用延长SLE生命,重型SLE的治疗,诱导缓解 巩固治疗,糖皮质激素 免疫抑制剂,治疗目的,治疗分两个阶段,治疗药物,免疫治疗,免疫治疗是在机体应答的全过程中，以人为的方法对其某阶段进行修饰和调节以达到预防、治疗和提高疗效等目的的方法。,一是 免疫 调节,二是 免疫 重建,免疫治疗 包括两大 方面,免疫调节,免疫抑制剂,免疫增强剂,免疫抑制剂的分类,急进性狼疮性肾炎的治疗,1、超大剂量甲泼尼龙0.5-1g，Qd ivgtt 连用3-5次为一疗程。 2、CTX冲击 美国NIH：0.75-1.0g/m2，Qm，6次 欧
7、盟推荐剂量0.5g/m2 二周1次，6次 应注意CTX毒副作用。,联合用药多靶点治疗,MMF对型、型LN，尤其合并血管炎的 LN疗效优于CTX，而不良反应较少，但对 IV+V型LN疗效不理想。 MMF+激素治疗6个月，完全缓解率仅20%。 FK506对此型LN完全缓解率仅为26.7%。 但MMF+FK506激素联合多靶点治疗CR率可 达75%，而不良反应较少，临床安全性较好。,FK506（ Tacrolimus）（他克莫司、普乐可复、福美欣）,FK506联合小剂量强的松能有效降低型 LN的蛋白尿，升高血清白蛋白。,FK506联合CTX是诱导治疗IV型LN的一种有效免疫抑制剂。 起效快，不良反应
8、低。,FK506联合MMF及激素的多靶点疗效明显提高难治性LN的疗效。,FK506的优点,FK506是1984年日本首次提 取，是继CsA后发现的又一种新的强效免疫抑 制剂，其作用机制与CsA相似但其抑制淋巴细 胞活化作用较CsA强10-100。 FK506可抑制IL-2,3,4,5，INF-、 TNF-和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子的转录， 并可抑制IL-2、IL-7受体。 FK506和CsA相比另一优势是肝脏毒性小。,FK506不良反应,感染、高血压、高血糖，其发生与剂量、血药浓度相关，大多在服药一个月内发生，一般减药或降低浓度，不良反应即缓解或消失。 多靶点联合用药不良反应未见增加，相反在
9、胃肠道症状发生率低于MMF，血肌酐增高和血糖增高发生率低于单用FK506，高血压发生率与单用FK506接近，但在使用钙通道阻滞剂后能得到有效控制。,来氟米特（LEF）,对一些难治性LN试用LEF治疗有效，首剂50-100mg/日连用3-5天，减量至20-40mg/日维持，病情稳定后再减量至10-20mg/日，主要副反应为胃肠道症状及肝功改变。,免疫球蛋白(IGIV)冲击治疗,用于危重LN、难治性LN、LN并发血小板减少、 LN并发妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者、体质极差并发严重感染者。 IGIV(400mg.kg-1.d-1)，连用3-5天一疗程。 病情改善后仍应选用免疫抑制剂。 （有条件者可每
10、月一次，连用二年。）,血浆置换（PP与免疫吸附疗法,适用于重型肾病综合征、急进性肾炎、合 并抗磷脂抗体综合征、特发性血小板减少性紫 癜者，对上述治疗无效或有禁忌症者有效，但 只能作为诱导缓解的辅助治疗。,造血干细胞移植（HSCT）,治疗重症LN，用正常的造血干/祖细胞代替患者的病态造血干/祖细胞，重建其免疫和造血功能，可能会成为治疗难治性LN的重要手段。 欧洲报告68例SLE患者HSCT治疗，2/3患者移植后随访一年显示病情缓解，1/3患者复发，但复发病情较移植前轻且对原来无效的药物治疗有效。,神经精神 性狼疮,神经精神狼疮分类标准,1999年ACR提出了神经精神狼疮分类标准 1 急性炎性脱髓
11、鞘性多神经病（格林-巴列综合症） 2 无菌性脑膜炎 3 自主神经紊乱 4 脑血管疾病 5 脱髓鞘综合症 6 头痛 7 单神经病（单发/多发） 8 运动失调（舞蹈病） 9 重症肌无力 10脊髓病 11颅神经病 12神经丛病 13多发性神经病 14癫痫发作和癫痫病 15谵妄（急性精神紊乱状态） 16焦虑 17认知障碍 18情绪紊乱 19精神病,NPSLE的治疗,甲基强的松龙1mg/kg/日，重症500-1000mg/日冲击3-5天,大剂量丙种球蛋白冲击400mg/kg/日，3-5天,鞘内注射MTX10mg+地塞米松10mg/次，反复稀释缓 慢鞘内注射，每周一次,免疫抑制剂： CTX/MMF/ Cs
12、A/FK506/ 等酌情选用,免疫吸附/ 血浆置换,对 症 治 疗,对上述治疗无 效的NPSLE 可考虑使用 RTX治疗,NPSLE的治疗,日本报告10例难治性NPSLE用RTX治疗28天后临床与实验 室指标均有显著改善，其中5例疗效超过一年且安全性好,严重的血小板减少,SLE病人发生血小板减少几率约为7%-52%，重症SLE多有中度血小板减少，血小板减少可在SLE病程中任何阶段发生，糖皮质激素对SLE合并血小板减少的疗效较好。 无效者可加用达那唑，200mg，一日3次，或静注长春新碱2mg/周，连用四周。 对重度血小板减少者尤其合并感染者可用HD-IVIg冲击治疗，约50%有效，但其作用不持
13、久。,严重的血小板减少,常规治疗无效者可考虑CsA、FK506、RTX； CsA3-5mg/kg.d，同时联合激素+羟氯喹+达那唑 可能对较顽固的SLE合并血小板减少者有效； FK506作用机制与CsA相似，其抑制淋巴细胞活 化作用较CsA强10-100倍，对狼疮肾炎与狼疮性血小 板减少均有较好的疗效应与其他的免疫抑制剂联合用药。,上述治疗仍无效的顽固性SLE 伴有小板减少可用RTX治疗。,噬血细胞综合征（ HPS）,肝、脾、淋巴结肿大,高热、衰竭,肝功能异常,凝血功能障碍,骨髓见分化成熟的组织细胞增生伴活跃的吞噬血细胞现象,SLE是HPS病因一，其特征表现为,HPS的临床类型,1 血液病型：
14、以发热、全血细胞减少或1-2系血细胞减少为主；占45% 2 淋巴结肿大型：以发热、淋巴结肿大为主，外周血可见异常淋巴细胞；占31% 3 关节炎型：长期发热伴多发性关节炎（痛）、多种疹；占8% 4 肝炎型:高热、黄疸、肝大、肝功损害、血清学检查有HAV、HBV、EBV、CMV等一种或多种病毒感染依据,HPS的临床类型,5 肾炎型：高热、水肿、血压升高、蛋白尿和或/血尿等肾脏受累表现 6 神经型：有NS受累的各种表现，亦可呈进行性脑病，发热可有可无 7 肺炎型：发热、咳嗽、X线检查可见肺浸润 8 混合型：以上各型的不同形式组合,重视HPS的早诊、早治,HPS常继发于感染、肿瘤、自身免疫病。SLE出
15、现HPS时病情凶险，病死率高，因此早期诊断，早期治疗是关键。当SLE经常规治疗仍全血细胞减少或某一成分明显减少时即应检查骨髓像或组织活检，发现噬血现象，即应积极使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。,狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜,文献报告其发生率为3.8%-23%,起病急，进 展快，常常以急进性肾炎起病，迅速进展成少 尿或无尿，临床表现除SLE症状外，突出表现为 血栓性微血管性溶血性贫血、急性肾功不全、 血小板减少、中枢神经系统病变和发热等典型 TTP五联征中至少三项以上。,狼疮性肾炎伴血栓性血小板减少性紫癜,目前认为小血管内皮损伤和/或功能障碍可能 其疾病基础。传统治疗包括糖皮质激素、血浆输
16、注、 抗血小板聚集、脾切除等，疗效差病死率高达80%。 近二十年来使用大剂量血浆置换（每次40- 80ml/kg)可使其存活率提高达80%-95%，血浆置 换仍无效者RTX仍可有效。也可二者联合治疗。,弥漫性肺泡出血（DAH）,1.5%-3.7%的SLE患者可发生DAH，多在病程4-5年出现，约占肺部并发症的22%，其组织病理学特征为免疫复合物沉积，多为中性粒细胞介导的肺毛细血管炎。有时早期诊断困难：,弥漫性肺泡出血（DAH）, 11%-22%的SLE以DAH为首发表现;, 半数以上SLE发生DAH时并不咯血 ;, SLE常合并肺感染与DAH难鉴别均 影响 早期诊断SLE并发DAH早期病死率至少 50%以上，5年生存率仅为20%。, SLE合并DAH与疾病活动与否无关；,DAH的诊断, 咯血，不同程度
