急诊气道管理共识修改

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1、重症医学科,Emergency airway management consensus,急诊气道管理共识,1.何时需要开始进行气道管理？ 2.在等待专业人员进行气管插管的过程中我们应该做什么？,气道管理的重要性,急诊的一个病例：患者男，42岁，因烧伤后致呼吸困难伴神志模糊2小时余来诊。入室体查：P126次/分 R34次/分 BP 124/68mmHg SPO2:88%,嗜睡状，呼吸急促，全身大面积-度烧伤，面积约98%，大部分皮肤呈皮革样改变，可从气道吸出较多黑色的物质。该病人该如何处理，下一步？导管内吸氧？面罩吸氧？气管插管？气管切开？,白金六分钟,气道管理的目的,保证气道的通畅 保证病人的

2、氧合 防止误吸,气道的解剖及生理功能,上呼吸道解剖结构,下呼吸道,正常气道的功能（一）,正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液纤毛系统的正常生理功能和防御功能。,正常气道的功能（二）,排出痰性分泌物 气管支气管分泌物的湿润作用 免疫功能 。,2013年麻醉学分会推出了我国的困难气道管理指南。但对于急诊存在病种、治疗目的、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。 2016年中国急诊气道管理协作组结合急诊气道特色，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案，简便、有效、最小创伤”为原则的急诊

3、气道管理专家共识。,背 景,Background,气道管理是急诊医师的基本技能，是维持急重症患者生命体征的重要手段。 急诊气道管理的基本原则：优先维持通气与氧合 快速评估再干预 强化降阶梯预案 简便、有效、最小创伤,“LEMON”法则是评估气道的 有用工具,L =Look at anatomy,肥胖 脖子短,小下颌,缺牙,甲状腺肿大,大胡子,E =Evaluate 3-3-2,M=Mallampati score,O=Obstruction,N=Neck Mobility,人工气道分类,舌后坠处理,单手托下颌法,双手托下颌法,手法开放气道,仰头举颏法 下颌前推法 仰头抬颈法,面罩通气,等待救援

4、时最重要 的急救手段。,口咽通气道,口咽通气道适应证：,需较长时间解除舌后坠者 手法托下颌无效者,口咽通气道的放置注意事项：,恶心呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛 放置不当可加重梗阻,鼻咽通气道,（从鼻尖至外耳道口的距离）,（用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者）,鼻咽通气道的适应证：,与口咽通气道相似 （1）、需较长时间解除舌后坠者 （2）、手法托下颌无效者 优点：刺激小、耐受性好、尤适用于不能开口者,鼻咽通气道的禁忌证：,凝血障碍者 颅底骨折者 鼻咽腔感染者 鼻中隔畸形者,喉 罩,（从鼻尖至外耳道口的距离）,（用于清醒咳嗽和咽反射正常的患者）,不需暴露 盲探置入,喉罩通气适应症：,无返流误吸风险手

5、术麻醉 紧急气道处理和心肺脑复苏,喉罩通气的禁忌症：,返流误吸风险者 张口度过小：3cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部损伤 通气压力需要25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人,双腔通气道,置入气管食管联合导管,气管插管,气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 呼吸心脏骤停行心肺复苏 气管内麻醉及气管内给药提供条件 特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者,气管导管尺寸和深度,预备0.5mm的导管,气管插管的过程,显露 声门,纤支镜引导气管内插管,单腔管,双腔管,紧急环甲膜或气管切开,微创快速气管切开术,01,02,03,04,优先维持通气与氧合,快速评

6、估再干预,强化降阶梯预案,简便、有效最小创伤,急诊气道管理,1,2,3,4,在紧急情况下，没有时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。,病情多变，不可预见性大，突发事件多，常常需要非计划性建立急诊气道。,急诊患者病情危重，氧储备能力差，对气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。,目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。,紧急和不可预见性,一、急诊气道特点,1,2 困难气管插管,急诊困难气道 接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。,2.1困难喉镜显露直

7、接喉镜经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分喉镜显露分级（级）。 2.2无论存在或不存在气道病理改变，需要多次尝试气管插管。 2.3 紧急气道，只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态。,二、基本概念,Step 1,Step 2 明确气道情况，建立人工气道,确保通气与氧合，同时初步评估气道情 况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“CHANNEL原则”初步评估患者气道情况。,这一阶段明确患者气道情况，按照“降阶梯”的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件患者可选快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循“优

8、先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。,两 个 步 骤,三、急诊气道管理的临床决策流程,3.1 CHANNEL原则,C：崩溃气道（crash airway） H：低氧血症（hypoxia） A：人工气道（artificial airway） N：颈部活动度（neck mobility） N：狭窄（narrow） E：评估（evaluation） L：外观（look externally）,急诊气道管理的临床决策流程,3.1.1 C （crash airway,崩溃气道） 崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，

9、不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处理。,急诊气道管理的临床决策流程,3.1.2 H （hypoxia，低氧血症） 急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以给予鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。 以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。,急诊气道管理的临床决策流程,球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。当患者存在误吸和返流风险时应给予环状软骨压迫。当患者55岁以上、肥胖（BMI26kg/m2 ），络腮胡，无牙，鼾症者易出现困难面罩通气 。 球囊面罩通气分为四级，12 级可获得良好通气，34 级为困

10、难面罩通气 。,急诊气道管理的临床决策流程,*良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则。 *双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。,面罩通气分级,对于气道自我保护能力不足 的患者，尤其合并饱腹情况下， 使用Sellick手法防止返流误吸。 该手法至气管插管完成、气 囊 充气后停止。在环状软骨环使 用 约2040N（10N1kg）的 力量将其压向椎体即可产生足够 的压力封闭食道防止返流。,Sellick 手法,3.1.3 A （artifici

11、al airway，人工气道） 人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口/经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺/切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。,急诊气道管理的临床决策流程,气管插管的适应证:不能保护或维持气道；不能通气或不能氧合。 气管插管的禁忌证：在抢救患者情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。,急诊气道管理的临床决策流程,3.1.4 N （neck mobility，颈部活动度） 常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患。

12、 目前建议改用可视喉镜等其他可视化的插管技术。,急诊气道管理的临床决策流程,3.1.5 N （narrow，狭窄） 各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕愈合），这类情况会导增加气管插管的难度。,急诊气道管理的临床决策流程,3.1.6 E （evaluation，评估） 经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上。 “3-3-2”法则就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到 3-3-2 原则的病人，提示应用直接喉镜暴露声门困难。,急诊气道管理的临床决策流程,A 张口大于3指 B 颏至下

13、颌舌骨处,A 如果能达到张口大于病人本人的 3 横指，提示张口可以容易容纳喉镜达到气道。 B 如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人的3 横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。 C 提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于病人本人 2 横指，提示咽部在颈部的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。,C 甲状软骨上窝 至下颌舌骨处,急诊气道管理的临床决策流程,如条件允许时，可进行改良的分级评估咽 部结构分级：即改良的 Mallampati 分级， 咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难， 级提示困难气道。,急诊气道管理的临床决策流程,3.1.7 L （look externally

14、，外观） 快速的观察病人有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。,急诊气道管理的临床决策流程,3.2 喉镜下操作 3.2.1 喉镜显露分级 患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况。喉镜显露分级级提示应用喉镜气管插管容易，级提示困难，提示极度困难。级提示困难气道。,急诊气道管理的临床决策流程,3.2.1 喉镜显露分级,急诊气道管理的临床决策流程,3.2.2 初次插管 对于喉镜显露分级级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作 2

15、 次。若插管失败，立即按困难气道处理。,急诊气道管理的临床决策流程,3.3 困难气道处理 面对困难气道，首先使用球囊面罩保证患者通气氧合良好。同时寻求有经验的医师的支援，使用气道管理车保证齐全的气道管理设备，进入困难气道处理流程。,急诊气道管理的临床决策流程,3.3.1 无创气道技术 3.3.1.1 可视化技术 可视化技术近年来已广泛应用于临床。它使得声门显露更为容易、清晰。便于气管插管。常见的设备有可视化喉镜、可视管芯、纤维支气管镜等。,急诊气道管理的临床决策流程,3.3.1.2 声门上气道技术 当喉及喉下气道无痉挛梗阻时，可以采用声门上通气技术，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气

16、的时候。在这种情况下，放置声门上通气道是一种应急措施。,急诊气道管理的临床决策流程,3.3.1.3 其他辅助插管技术 包括探条、管芯、气管食管联合导管等技术。,急诊气道管理的临床决策流程,3.3.2 有创气道技术 3.3.2.1 环甲膜穿刺/切开 环甲膜穿刺/切开是一种为快速建立确定性气道的临时方法。 用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神 经性水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎（导致急性喉梗阻）或其它经口插管失败的紧急情况。,急诊气道管理的临床决策流程,禁忌证：解剖标志无法识别；喉气管断裂并且远端气管收缩至纵隔；未满 8 岁的儿童；喉部病变（狭窄、癌症、感染等所有与之相关的）；凝血功能障碍（相对的）；对技术不熟练（相对的）。,急诊气道管理的临床决策流程,3.3.2.2 气管切开技术 气管切开术可以替