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1、.,老年人的合理用药,.,主 要 内 容,背景 老年人药代动力学特点 老年人药效学特点 老年人用药的相互作用 老年人合理用药原则 老年人常用药物的合理应用,.,目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。 60岁以上的老人总数达到8.4亿，66%的老年人定居在世界贫困地区 。 预计到2050年，老龄人口占世界总人口的比例将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。,背景,.,面对老年人口的急剧增加和人口的高龄化，老年病也越来越成为社会关注的问题之一。 其中，安全和有效的药物疗法是老年病学中的最大课题之一。,.,老年人随着年龄的不断增长，各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分
2、布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加。,.,6,药物双刃剑,药物既有治疗作用，也有不良反应（ Adverse drug reaction，ADR ），甚至毒性。 合理使用药物 以医学和药学知识指导用药 使药物治疗更加有效、安全和经济 减少药源性疾病发生,.,据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的48倍。对老年人的住院病因分析发现，ADR占15%30%，而成年人只占3%。因此，老年人的用药问题需要引起医务人员的高度关注。,.,8,临床合理用药 医生、药师和患者的共同目标,医生对疾病的正确诊断而
3、合理选用药物 药师以病人为中心的临床药学服务 （Pharmaceutical Care，PC） 审核并调配处方、用药咨询、治疗药物监测、药物不良反应监测 患者提高依从性,.,老年人的药代动力学特点,.,生理学研究资料显示： 人体重要器官的结构和生理功能，自成年（20-25岁）之后，就以每年 1的速度衰减。,老年人各器官生理功能变化,.,表1 身体组分与生理功能的变化,观察指标 体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量,从20岁到80岁的变化（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 6
4、0 3040 40,.,老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响,易导致胃肠功能障碍， 影响胃肠对药物的吸收,.,药物代谢 半衰期,药物不良反应发生率,老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响,.,表2 衰老对肝内药物代谢的影响（1）,老化使代谢降低 止痛剂和抗炎剂 右丙氧酚 布洛芬 哌替啶 吗啡 萘普生 精神活性药 阿普唑仑 氯氮卓 地西帕明 地西泮 丙咪嗪,老化对代谢没有影响 扑热息痛 乙醇 奥沙西泮 替马西泮,.,表2 衰老对肝内药物代谢的影响（2）,老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴,老化对代谢没有影响 拉贝洛尔
5、 红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令,.,老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响,药 物 排 泄 缓 慢 半 衰 期 延 长,药 物 易 蓄 积 中 毒,.,表3 老年人肾排泄减少的药物（1）,抗生素 心血管病药,阿米卡星 庆大霉素 链霉素 妥布霉素 卡托普利 地高辛 依那普利 赖诺普利 喹那普利,.,表3 老年人肾排泄减少的药物（2）,利尿剂 其它,阿米洛利 呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯喋啶 金刚烷胺 氯磺丙脲 西米替丁 雷尼替丁 锂,.,老年人药效学特点,.,1、对中枢神经系统抑制药的敏感性升高,.,表4 衰老对药物效应的影响（1）,药物 地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑 替马西泮 三唑仑,作用
6、 急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性 位置摇晃，精神运动作用，镇静 精神运动活性,老化的影响 ,.,2、对心血管系统药物的反应性 心脏传导减慢或阻滞。 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低 血压及高血压时易出血。 低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高 辛中毒。,.,表4 衰老对药物效应的影响（2）,药物 腺苷 地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素 哌唑嗪 噻吗洛尔 维拉帕米,作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高血压作用 变速作用 变速作用 急性抗高血压作用,老化的影响 ,.,3、对糖皮质激素、降血糖药物的反应： 应用
7、糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。 应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药时，易致低血糖：多与进食少、药物过量或未按时进食有关。,.,表5 衰老对药物药动学或药效学的影响,药物 糖皮质激素 胰岛素 甲磺丁脲,与增龄有关的药动学或药效学改变 靶器官敏感性 中枢神经系统敏感性 蛋白结合率 中枢神经敏感性,对药效（或不良反应）的影响 （） （） （）,处理原则 减少剂量 剂量个体化 减少剂量,.,老年人对药物反应差异很大,药物反应 差异,.,老年人用药的相互作用,.,药物不良反应的危险与用药的数目呈指数性上升。 多种疾病导致多种药物治疗，增加了药物-药物和药物-疾病之间相互作用
8、的机会。,.,1、 药物-疾病相互作用,药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要。 它增加疾病的患病率，并且往往难以将隐匿的药物不良反应与疾病的作用区别开来。,.,表6 重要的药物-疾病相互作用（1）,疾病或障碍 心脏传导障碍 慢性阻塞性肺病 慢性肾功能不全 心力衰竭 痴呆症 糖尿病 青光眼,药物 -阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药 -阻滞剂、阿片类药 非甾体抗炎药、放射造影剂、氨基糖甙类 -阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药 皮质类固醇、利尿剂 抗胆碱能药,不良反应 心脏阻滞 支气管收缩、呼吸抑制 急性肾功能衰竭 心力衰竭
9、加重 神志迷糊和谵妄加重 高血糖 青光眼发作,.,表6 重要的药物-疾病互相作用（2）,疾病或障碍 抑郁症 高血压 低钾血症 体位性低血压 骨质减少 消化性溃疡病 周围血管病 前列腺病,药物 酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇 非甾体抗炎类药 地高辛 抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴 皮质类固醇 非甾体抗炎类药、抗凝剂 -阻滞剂 抗胆碱能制剂、-激动剂,不良反应 诱发或加重抑郁症 血压增高 心脏中毒 头昏、跌倒、晕厥 骨折 上消化道出血 间歇性跛行 尿潴留,.,2、药物-药物相互作用,有研究指出： 可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危
10、险处境 其中27%有潜在性严重危险。,.,表7 重要的药物-药物相互作用举例（药动学相互作用）,作用机理 吸收减少 胃排空速度改变 血浆结合蛋白转移 抑制药物代谢 诱导药物代谢 减少肾小管活性,药物 地高辛 多数药 华法令 华法令 茶碱 华法令 茶碱 甲氨喋呤,相互作用的药物 抗酸剂、考来烯、考来替泊 甲氧氯普胺 抗胆碱能制剂 阿斯匹林、呋塞米 西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星 巴比妥盐、利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟 水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响 降低地高辛作用 增加药物吸收速度 减低药物吸收速度 可能增加抗凝作
11、用 增加抗凝、出血 茶碱中毒 减少抗凝 增加呼吸困难 甲氨喋呤中毒,.,表7 重要的药物-药物相互作用举例（药效学相互作用）,特异性受体介导的相互作用,作用机理 胆碱能受体的相加作用 -受体的竞争阻滞,药物 苯扎托品 沙丁胺醇,互相作用的药物 其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等） -阻滞剂,影响 神志模糊，尿潴留 气管扩张效应降低,.,表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,非特异性的药效学相互作用,作用机理 作用在心脏传导 低钾血症 体位性低血压 肾灌注下降 作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物 -阻滞剂 地高辛 利尿剂 利尿剂 阿司匹林,相互作用的药物 维拉
12、帕米、地尔硫卓、地高辛 利尿剂 ACEI、三环类抗抑郁药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴 NSAIDs 华法令,影响 心动过缓，心脏阻滞 洋地黄中毒 跌倒、软弱、晕厥 肾功能损害 胃肠道出血,.,老年人常见的药物不良反应,1.精神症状 老年人对某些药物的敏感性增高，可引起精神错乱、抑郁和痴呆等。如： 洋地黄、降压药和消炎镇痛药等可引起老年抑郁症； 中枢抗胆碱药安坦，可致精神错乱； 老年痴呆患者使用中枢抗胆碱药、左旋多巴或金刚烷胺，可加重痴呆症状。,.,2.耳毒性 氨基糖苷类抗生素、多粘菌素可损害听神经。 前庭损害的主要症状：眩晕、头痛、恶心、共济失调。 耳蜗损害的症状：耳鸣、耳聋。 3
13、.体位性低血压 降压药、三环抗抑郁药、利尿剂、血管扩张药时，易发生体位性低血压。,.,4.尿潴留 三环抗抑郁药和抗帕金森病药有副交感神经阻滞作用。 前列腺增生老人，使用速尿、利尿酸等强效利尿剂也引起尿潴留。 5.其他 骨髓抑制：抗肿瘤药 二重感染：广谱抗生素 药物中毒,.,用药简单原则 用药个体化原则 依从性原则 暂停用药原则 注意饮食调节的原则,老 年 人 的 用 药 原 则,.,40,用药简单原则,用药尽量简单，应用最少的药物 一般合用药物控制在34种以内。 应尽可能少地与作用类型相同相似的药物合用。 应尽可能少地与副作用相似的药物合用。 凡是疗效不确切、耐受性差、未按医嘱服用的药物都可考
14、虑停止使用，以减少用药数目。如果病情危重需要使用多种药物时，在病情稳定后应减少药物。 尽量选择一箭双雕的药物，比如应用-受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血压和心绞痛，使用阻滞剂治疗高血压和前列腺增生，可以减少用药数目。,.,41,用药个体化原则,明确是否需要用药：根据用药指征合理选择药物 决定适当的用量：寻找最佳给药剂量 老年患者的用药剂量中国药典规定为成人剂量的3/4；一般开始用成人1/41/3的剂量，然后由小逐渐加大至疗效满意而无ADR出现为止 。 必要时对老年患者进行血药浓度监测，以合理的调整剂量。 应选择合适的剂型 用药时间的选择 合并用药的问题 考虑可能出现的不良反应,.,42,依从性原则
15、,能否按治疗方案进行用药是决定治疗成功与否的关键。 老年人常常忘记服药或服错药，特别是有痴呆症状、抑郁症或独居的患者。 医务人员要耐心地向老年患者交待，治疗过程中还应取得家属、邻居、亲友的支持。 长期用药的老年患者应定期检查肝、肾功能，以避免不良反应的发生。,.,暂停用药原则,在老年人用药期间，应密切观察，一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识和情感方面的症状，应考虑ADR或病情进展。这两种情况的处理截然不同，前者停药，后者加药。 应针对患者所用药物作仔细的回顾与评价，检查有无潜在的感染或代谢改变等。当怀疑有ADR时，在监护下停药一段时间，称暂停用药。如减量或停药后症状好转或消失，表明是ADR。
16、有时老年人因ADR住院，入院后只要停止原用药物，病情就明显好转。对于服药的老年人出现新症状，停药受益明显多于加药受益，所以暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一，值得高度重视。,.,注意饮食调节的原则,老年人是负氮平衡代谢，加之疾病，往往有消瘦、贫血、低蛋白血症等，影响药物的治疗。为更好发挥药物的疗效，必需重视食物营养成份的选择和搭配。 如老年性糖尿病人控制食物以保证降血糖药物的疗效；控制饮酒以避免老年患者摄入B族维生素量减少。增加食物营养，增加老年患者对化疗药物的耐受力。,.,重视非药物疗法,尽管新药层出不穷，但非药物治疗仍然是许多老年病有效的基础治疗。 早期糖尿病采用饮食疗法，轻型高血压通过限钠、运动、减肥等治疗，老年人便秘多吃粗纤维食物和加强腹肌锻炼等，病情可能得到控制而不需要药物治疗。即
