《霍奇金淋巴瘤》课件

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1、霍奇金淋巴瘤治疗进展,病例举例,患者周蓉，女，34岁，住院号2032278 入院前1年余（即2010年），无明显原因出现发热伴颈部包块，盗汗，在当地医院行抗炎、对症治疗后好转，后反复出现发热伴颈部包块，最高时体温达39.发病约3月后到四川省人民医院行左颈部包块针吸检查示：慢性淋巴结炎。颈部彩超示：双颈多个异常淋巴结肿大，左侧最大约4.22.1cm，右侧最大约1.41.5cm。后行左颈部包块活检示：左颈部淋巴结结构破坏在炎性细胞背景中可见单核、双核R-S细胞侵润。免疫表型：R-S细胞CD15（+）、CD30（+）、背景B淋巴细胞CD20（+）、T淋巴细胞CD3（+）、MPO粒细胞（+）、CD68

2、组织细胞（+）、ALK（-）、CD10（-）、BCL（-）、Mum（-）、CD21（-）、HMB-45（-）、CK（-），Ki-67阳性率约40%。原位杂交（Fish）：EBER（+），符合霍奇金淋巴瘤，混合细胞型。 患者于2011.5.4到省肿瘤医院淋巴瘤科就医，骨髓检查未见异常。增强CT示：双颈、纵膈内多发肿大淋巴结，双肺散在斑片影，肝左外叶小囊肿可能；脾脏内异常密度影，腹膜后及右髂血管旁见多个软组织结节，考虑肿瘤所致可能性大，盆腔内少量积液。诊断明确为：霍奇金淋巴瘤（混合细胞型），侵及双侧颈部、纵膈内、腹膜后、右侧髂血管旁及脾脏，B期。 于2011年5月9日、6月8日、7月6日、8月3日

3、行ABVD方案化疗共4个周期（VDS 4mg 、BLM 15mg、EPI 50mg 、DTIC 0.5，d1、15，q28d1周期）。同时于对症支持等治疗，治疗期间出现骨髓抑制，予G-CSF升白后好转。2011年8月29日第五次入我科治疗，复查CT后疗效评价“PR”。排除化疗禁忌后，于8月31日、9月29日、再次行ABVD方案化疗2个周期。治疗结束后用PET-CT评价疗效示“CR”。并于2011年10月27日、 11月22日行第7、8周期ABVD化疗后出院。,淋巴结区域定义,Ann Arbor分期将淋巴结区域定义为： 1.韦氏环； 11.盆腔淋巴结； 2.耳前、耳后、 12.腹股沟和股三角淋巴

4、结； 颈部和锁骨上淋巴结； 13.腘窝淋巴结； 3.锁骨下淋巴结； 4.纵膈淋巴结； 5.肺门淋巴结； 6.腋窝和胸部淋巴结； 7.滑车上淋巴结； 8.腹主动脉旁淋巴结； 9. 脾； 10.肠系膜淋巴结；,背 景,霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma ， HL) 是来源于淋巴组织的恶性肿瘤，它可发生于淋巴结内或淋巴结外，但多数原发于淋巴结内，预后较好。 欧美霍奇金淋巴瘤发病率占淋巴瘤的 30% ，约 3/10 万；我国霍奇金淋巴瘤的发病率稍低占 10% ，约（ 1.46.5 ） /10万。（占全部恶性肿瘤的0.2%）。 男性与女性的比例为 1.4:1 。 10 岁前罕见，两次年龄高

5、峰的分布分别为 15 34 岁和 60 岁以后。,2008HL的WHO分类,一结节性淋巴细胞为主型（ NLPHL ）约占HL的5-6%，为成熟B细胞肿瘤。免疫表型：CD20（+）、CD30（-）、CD15（-）。此型HL的2-6.5%可转化为NHL。 二经典型（cHL） 结节硬化型（ cHL-NS ）为最常见的HL亚型，占全部HL的50-70%。预后相对较好。 淋巴细胞消减型（ cHL-LD ）少见，占HL的5%，预后较差。此类型可能与HIV感染有关。预后差。 富于淋巴细胞型（ cHL-LR ）此型HL无后期复发特点。 混合细胞型（ cHL-MC ）是第二常见的HL亚型，占HL得25-35%。

6、预后一般。,病因及发病机制,HL 可见特征性 RS 细胞， cHL 中 RS 98% 起源于 B 淋巴细胞，细胞数量的增减反应了肿瘤侵袭力的消长。,HL 的发病可能与下列因素相关,1.转录因子网络下调和B细胞表型丢失： HRS细胞极少或不表达细胞典型表型，并获得不良的IVG基因突变。一些调节B细胞特异基因的关键转录因子在HRS细胞中不表达显著下降。LP细胞丢失了B细胞的部分表型，但不然HRS细胞明显。 2.NF-kB 活性增强： HRS 和 LP 细胞可能是不同基因损伤导致 NF-kB 活性增加。 3.EB 病毒感染： 40%HL的 HRS 细胞有 EB 病毒的感染，而 EB 病毒 + 病例所

7、有的 HRS 细胞均 带该病毒。 4. 局部微环境： 微环境中 CD4+Th 细胞比例增高有助于 HRS 的存活和生长。,病理,病理特点 主要表现为淋巴结正常结构全部或部分破坏；病变由肿瘤和非肿瘤性炎症背景细胞组成；可见特征性的 RS 细胞。,临床表现,一无痛性、进行性淋巴结肿大 HL 的典型表现，最常见于颈部、腋下、纵膈，也可见于腹股沟、腹膜后和盆腔淋巴结。肿瘤多沿相邻淋巴结区发 展，较少发生跳跃式发展。仅9%发生结外侵犯。 二 全身表现 可有发热、盗汗、体重下降等 B 组症状，也可由皮肤瘙痒、 贫血、乏力等其他症状。其中发热较为常见，骨髓和中枢 神经系统受累较少，贫血常见于晚期患者。有 B

8、 组症状和贫血都是不良预后因素。,临床表现,各亚型的临床特点 一 结节性 占 HL 的 5% ，男性为主，发病年龄为 30-50 岁。无痛性淋巴结肿大为主要临床表现，一般侵犯外周淋巴结，较少侵犯纵膈、脾和骨髓，一般无大块病变，就诊时多为早期，很少出现全身症状。80%-90% 的病例经过治疗可达完全缓解，并能存活 10 年以上， 3%-5% 的病例可能转化为大 B 细胞淋巴瘤。 二 经典型霍奇金淋巴瘤（ cHL ） 占 HL 的 95% ，常有年轻和老年两个发病高峰。 无痛性淋巴结肿大为主要临床表现， 75% 颈部首发，纵膈常受累， 20% 累及脾脏，骨髓少于 5% ，其他结外侵犯少见， 纵膈受

9、累多见于结节硬化型，腹主动脉旁淋巴结核脾脏受累多见于混合细胞型。 预后： NLPHL 或 cHL-LR 较好， cHL-LD 最差， cHL-NS 和cHL-MC 居中,相关检查,血液学检查 可有中性粒细胞增多及不同程度的嗜酸粒细胞增多，疾病早期 可发生淋巴细胞减少 , 到晚期更为显著。 血沉增快，粒细胞碱性磷酸酶活性增高，血清结合珠蛋白、血 清铜以及其他急性期反应物的增加往往反映疾病活跃 贫血常为低色素和小细胞性的，通常发生于疾病晚期，本病晚 期的贫血与铁的再利用的缺陷有关。可能出现脾功能亢进，主 要见于脾脏明显肿大的病人。 血清碱性磷酸酶增高通常表明骨髓或肝脏受累，或二者同时受 累。少数患

10、者可并发 Coombs 试验阳性或阴性溶血性贫血。,相关检查,影像学检查（治疗前、治疗中、疗程结束后） 1. 常规检查 B 超：浅表淋巴结及肝脾 X 线：胸片、胃肠道造影 增强 CT ：深部淋巴结 2. PET 和 PET/CT ： 鉴别良、恶性，特异性高，但有假阳性 建议化疗后 3-4 周，或放疗后 8-12 周再行 PET 检查，以降低假阳性。 化疗后 CT 检查 CR ， PET 阳性，应考虑放疗；若 PET 阴性，即使有部分肿物残留，可能是纤维组织，无存活的肿瘤细胞，可密切随访。,相关检查,骨髓检查 本病晚期，骨髓穿刺可能发现典型 RS 细胞或单个核的类似 细胞。 针吸涂片检出率较低，

11、为 7%-30% ，活检检出率可提高 10%-30% ，双侧或多点检查可使阳性率进一步提高 5%-10% 。 病理组织学检查 系诊断本病的主要依据。应选取较大的淋巴结完整取出， 避免挤压，迅速置固定液中送检，尽量避免选取腹股沟淋巴 结，因常有慢性炎症改变，混淆诊断。霍奇金病的组织学诊 断，必须发现 R-S 细胞。其典型形态为巨大双核或多核细胞， 直径 25 30um ，核仁巨大而明显。,临床分期标准,。 I 期 侵犯单个淋巴结区域 (I) 或个结外器官或部位 (IE) II 期 侵及横隔一侧的2个或2个以上淋巴结区或局限性的结外器官或部位，并注明受侵淋巴结区数目，如写为。 III 期 侵犯膈肌

12、两侧的淋巴结区域 (III) ，可伴有单个结外器官或部位的侵犯 (IIIE) ，或脾侵犯 (III S) ，或两者均受侵犯 (III SE) ；脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(III 1) 或腹主动脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结受累 (III 2) 。 IV 期 广泛侵犯 1 个或多个结外器官或组织，伴有或不伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为 IV 期。 根据患者有无临床症状，又可进一步分组： A 无全身症状。 B 有全身症状：不明原因的发热 ( 38 ) 、盗汗、 6 个月内体重下降 10 。 E 由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受累。 X 块型：在 T6-T7 水平纵隔宽度大于胸腔

13、直径的三分之一，或肿块最大直径 10cm 。,NCCN预后不良因素,大肿块：纵胸比1/3或肿块10cm； 血沉50mm每小时； 3个淋巴区域受侵； B症状； 注： 1. 血沉快是指 ESR 50mm/h ，伴有 B 组症状者 ESR 大于等于 30mm/h 2. 巨大肿块：胸片显示纵膈肿块最大横径与最大胸腔横径之比 1/3 ，或肿瘤最大径与胸 5-6 椎体水平的胸腔横径之比 35%, 或 CT 片显示任何肿块最大径大于 10cm,国际预后评分（IPS）,目前采用IPS来判断进展期患者的预后： 1白蛋白 小于40g/L； 2血红蛋白 小于105g/L； 3男性； 4年龄 45； 5期病变； 6W

14、BC增多 大于或等于15*10 6/L； 7淋巴细胞减少 小于06*10 6/L或总数小于8%。 每项为1分，0、1、2、3、4及大于等于5分组的无进展生存分别为84、77、67、60、51、42%。,鉴别诊断,1.间变性大细胞淋巴瘤（ ALCL ） 形态学有相似处，均可表达 CD30 。 ALCL 瘤细胞更加丰富， 单个核细胞为主，偶见多核细胞，有 hallmark 细胞。可借助 CD15 、 CD43 、 EMA 鉴别。 2.弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（ DLBCL ） NLPHL 应与之鉴别，均可出现 CD20 阳性的肿瘤细胞， CD30 、 CD15 均可阴性。 DLBCL 以单个核瘤细

15、胞为主，无 “ 爆米花样 ” 肿瘤细胞，背景 T 淋巴细胞散在分布，不成结节状。少数 NLPHL 可转为 DLBCL 。,鉴别诊断,值得注意的是 R-S 细胞并非霍奇金病所特有，在其他一些疾病情况下，例如传染性单核细胞增多症、 EB 病毒感染、使用苯妥因钠后等，亦可能出现 R-S 细胞。故尚须结合全面组织学改变作出诊断。 霍奇金病应与由传染性单核细胞增多症，弓形虫病，巨细胞病毒，非霍奇金淋巴瘤或白血病引起的淋巴结病鉴别。 其临床症状也可能与肺癌、类肉瘤、结核以及以脾肿大为 突出表现的各种疾病相混淆。,治疗NCCN 关于 HL 的治疗方案,IA ， IIA 期，可单用 ABVD * 2 疗 MO

16、PP ， 放疗为主 无大肿块者 程或联合放疗 StanfordV DT30Gy III 期有大 ABVD * 4 疗程 MOPP IF-RT36Gy 肿块者 BEACOPP IIB 无大肿块 ABVD * 46 疗程或 MOPP IF-RT36Gy 者 StanfordV * 12 周 BEACOPP 有大肿块的 ABVD * 6 疗程或 MOPP 或 对脾脏受累和原 IIB 期和 StanfordV * 8 周 MOPP/ABVD 方案 发灶5cm,3040Gy IIIIV 期 交替应用 StanfordV ， esc-BEACOPP 残存病灶或复 解救方案可选用 StanfordV 方案、 BEACOP