急性冠脉综合征最新版

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1、.,急性冠脉综合征 Acute coronary syndrome,.,疾病相关知识,病史简介,护理诊断及护理措施,出院指导,.,概念,急性冠状动脉综合征( ACS)是一组由急性新集缺血引起的临床综合征， 主要包括UA、NSTEMI、STEMI，动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病例基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。,.,临床分型,一、不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死,UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合症，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合

2、征。UA/NSTEMI的病因和临床表象相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。,.,临床分型,二、急性ST段抬高型心肌梗死,STEMI是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠脉血管持续、完全闭塞。,.,病因和发病机制,UA/NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂、糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。其中，N

3、STEMI常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死，病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。,.,临床表现,一。症状 UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似，通常程度更严重，持续时间更长，可达数十分钟，休息时也可发作，如： 心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加； 出现静息或夜间心绞痛； 胸痛放射至附近或新的部位； 发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难； 常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。 但症状不典型者也不少见，尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。,.,临床表现,二。体征 体检时发现一过性第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音，这些非

4、特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中，但详细的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素，并成为判断预后非常重要的依据。,.,心电图,连续心电监护,冠脉造影,心脏标志物检查,其他：胸部X线、心脏超声、放射性核素检查,实验室和辅助检查,.,心电图,大多数患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（地平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（0.1mV收的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常规的心电图表现为U波的倒置。 通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。若患者具有稳定性心绞痛的

5、典型病史或冠心病的诊断明确，即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA的诊断。,.,危险分层,大多数患者胸痛发作时有一过性ST段（抬高或压低）和T波（地平或倒置）改变，其中ST段的动态改变（0.1mV收的抬高或压低）是严重冠状动脉疾病的表现，可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常规的心电图表现为U波的倒置。 通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12消失以上，测提示NSTMI的可能。若患者具有稳定性心绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确，即使没有心电图改变，也可以根据临床表现作出UA的诊断。,.,CCS心绞痛分级,级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，仅在强、快

6、或持续用力时发生心绞痛 级：一般体力活动秦都受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平步行200m以上或登楼一层以上受限。 级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内，或登楼一层引起心绞痛。 级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。,.,治疗,一、治疗原则 UA/NSTEMI是严重具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再猝死）。其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险分层进行有创治疗。 二、一般治疗 患者应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以小剂量的镇静剂和抗焦虑药物，约半数

7、患者通过上诉处理可减轻或缓解心绞痛。对于有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，检测血氧饱和度。同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病，如感染、发热、甲亢、贫血、心衰、低氧血症、肺部感染和快速心律失常（增加心肌耗氧量）和严重的缓慢型心律失常（减少心肌灌注）,.,三、药物治疗 1.抗心肌缺血药物 主要目的是减少心肌耗氧量或扩张冠状动脉，缓解心绞痛发作 （1）硝酸酯类药物 扩张静脉，降低心脏前负荷。 发作是，可舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要时每间隔3-5分钟可连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。 （2）受体结抗剂 应尽早用于所有无禁忌症的UA/NSTEMI患者。常

8、用的又美托洛尔和比索洛尔。 （3）钙通道阻滞剂 有效减轻心绞痛的症状，可与硝酸酯类联合应用，但与B受体结抗剂联合用药时应特别谨慎。,.,三、药物治疗 2.抗血小板治疗 （1）阿司匹林 除非有禁忌症，应尽早使用 （2）ADP受体结抗剂 如氯吡格雷，可与阿司匹林联合应用。 3.抗凝治疗 常规应用于中高危的患者，常用的有普通肝素、低分子肝素钙、黄达肝葵钠、比伐卢定。 4.调脂治疗 他汀类药物有抗炎和稳定斑块的作用，能降低冠状动脉疾病 的死亡和心肌梗死发生率，可尽早开始使用。 5.ACEI 长期应用能降低心血管事件的发生率 四、冠状动脉血运重建术 1.经皮冠状动脉介入治疗 2.冠状动脉旁路搭桥术,.,

9、14床张学华，女，83岁，以“活动后胸痛5天，加重1天”为主诉入院 患者入院前5天，出现活动后胸痛不适，呈压榨感，伴大汗，休息1-5分钟或舌下含服速效救心丸后缓解，予对症治疗后上述胸痛症状仍反复发作，伴胸痛持续时渐延长，1天前患者心前区疼痛加重，伴头痛、出汗及紧张感，服用“消心痛”缓解不明显，求进一步诊治入我院，诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征 既往发现血压升高3年余，平时血压未监测，最高血压不详,病史简介,.,患者入院时神志清楚、精神一般，活动后气喘明显，时有心慌、胸闷，给予氧气低流量持续吸入 T：36.8 P：72次/分 R：21次/分 BP：140/80mmHg。予一级护

10、理。 治疗上予患者抗凝、调脂、稳定斑块、改善循环、监控血压等治疗。,病史简介,.,入院后行冠脉造影术，LAD中段可见斑块形成，最狭窄处可达50%,LCX未见明显狭窄，RCA管腔内可见斑块形成，最狭窄处达40%45%，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。 心电图提示窦性心律，ST-T变化。 7.16晨08：00下床解大便之后，出现胸闷、气喘，伴大汗，无明显肩背部及颈放射痛，无恶心、呕吐，偶感头晕，无黑朦、晕厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床边心电图检查示：心率95次/分，ST-T变化，与昨日入院时心电图比较患者V4-6T波明显倒置，ST段压低，提示心肌缺血。 7.16 10:00再次予以复查床边心

11、电图示：心率122次/分，房颤。下病重通知，心电监护，绝对卧床， 7.20心电图示：1.窦性心律不齐2.I房室传导阻滞3.ST-T改变4.U波。,相关检查,.,入院后行冠脉造影术，LAD中段可见斑块形成，最狭窄处可达50%,LCX未见明显狭窄，RCA管腔内可见斑块形成，最狭窄处达40%45%，诊断为冠心病，急性冠脉综合征。 心电图提示窦性心律，ST-T变化。 7.16晨08：00下床解大便之后，出现胸闷、气喘，伴大汗，无明显肩背部及颈放射痛，无恶心、呕吐，偶感头晕，无黑朦、晕厥，有咳嗽、咳痰，咳白粘痰。立即予以床边心电图检查示：心率95次/分，ST-T变化，与昨日入院时心电图比较患者V4-6T

12、波明显倒置，ST段压低，提示心肌缺血。 7.16 10:00再次予以复查床边心电图示：心率122次/分，房颤。下病重通知，心电监护，绝对卧床， 7.20心电图示：1.窦性心律不齐2.I房室传导阻滞3.ST-T改变4.U波。,相关检查,.,相关检查,.,C反应蛋白27.27mg/L, 肌钙蛋白0.14ug/L D-二聚体7.16日6.7457.19日12.26 mg/L 血气分析 7.15：P H:7.45，PCO2:36.6mm Hg，PO2:77.2mmHg， 7.21（非吸氧状态下）： PH7.438，Pco239.8mmHg，Po257.5mmHg，So290.3%。患者咳嗽、咳痰好转，

13、血气结果提示患者非吸氧状态下为1型呼吸衰竭,实验室检查,.,护理诊断及护理问题,胸痛：与心肌缺血坏死有关,气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关,焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关,有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关,潜在并发症：心律失常、心肌梗死、出血、休克、猝死等,.,胸痛：与心肌缺血坏死有关 护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施： 1、严密监测生命体征，观察心率，心律的变化，同时观察疼痛的部位、性质、持续时间，用药效果以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人绝对卧床，减少心肌耗氧量。要反复向病人解释绝对卧床的重要性和不能随意活动的治疗意义。 4、各项

14、护理及治疗集中进行。 5、必要时遵医嘱予以镇静止痛药物。 效果评价： 7.17胸痛较前减轻 7.19无明显胸痛症状,疼痛,.,气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1、保持呼吸道通畅，可采取半卧位或端坐位，减少回心血量。 2、氧气持续吸入，根据病情及时调整氧流量。 3、保持病房空气清新，及时开窗通风。 4、观察监护氧饱和度的情况，配合医生用药。 效果评价： 入院时翻身即感憋闷呼吸急促 7.18胸闷症状减轻 7.22无明显胸闷症状，活动后气喘及咳嗽较前好转,气体交换受损,.,焦虑、恐惧：与疾病造成的不适，对疾病认识的不足有关 护理目标：患者焦

15、虑、恐惧情况缓解 护理措施： 1、做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系。 2、做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑 3、让家属正确对待病人的疾病，配合各项治疗和护理 4、各种治疗准确无误，给患者安全感。 5、保持环境安静。舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复 效果评价： 入院时精神差，对答无力，有痛苦面容 7.17患者精神较前好转，开始进食少量蔬菜水果 患者目前精神可，饮食正常。,焦虑、恐惧,.,护理目标：保持大便通畅 护理措施： 1、协助适当尽是粗纤维饮食、水果、适当饮水 2、可顺时针按按摩腹部，刺激胃肠蠕动 3、位

16、患者排便提供隐蔽的环境。只要保护病人隐私 4、必要时遵医嘱与通便药 评价：患者入院后基本保持2-3天排便一次。,便秘,.,护理目标：及时发现患者有无心律失常、心肌梗死和出血等先兆，做好急救准备 护理措施： 1、备齐各种抢救药品物品 2、密切观察患者的意识，持续的心电监护。生命体征的监测，同时检测血氧饱和度，发现异常立即通知医生配合抢救 3、嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便 4、保持静脉通路通常 5、告知患者及家属观察牙龈、大便及皮肤黏膜有无初学，有异常立即通知医生 6、定时复查凝血功能，遵医嘱用药，并且严密观察用药后的反应及效果。,潜在并发症,.,UA/NSTEMI的急性期一般在2个月左右，在此期间发生心肌梗死或死亡的风险最高。出院后要坚持长期药物治疗，控制缺症状，包括服用双联抗血小板药物，严格控制危险因素，进行计划和适当的运动锻炼。根据住院期间的治疗效果和耐受性，予以个体化治疗，ABCDE方案对于指导二级预防有帮助 A.抗血小板、抗心绞痛治疗和ACEI B.受体结抗剂预防心律失常，减轻