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1、陕西省友谊医院十九项医疗核心制度一、首诊医师负责制度二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度四、会诊制度五、手术安全核查制度六、危重患者抢救制度七、手术分级管理制度 八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、医生交接班制度十二、新技术准入制度十三、病历书写与管理制度十四、分级护理制度十五、临床用血审核制度十六、医患沟通制度十七、“危急值”报告登记制度十八、医院医疗安全（不良）事件报告制度十九、医嘱制度一、首诊医师负责制度 一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的
2、辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应报告科主任及医院主管部门及时组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊条件所限，确需转院，首诊医师在报告科主任及医院主管部门并取得患者或其家属谅解后协助转院。 五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有
3、组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度 一、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师、科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。 二、主任医师（副主任医师、科主任）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师、科主任）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。 三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师、科主任）临时检查患者。 四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内再次查看患者
4、，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师、科主任）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、查房内容： 1、住院医师查房，要求对所管患者进行系统查房。要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的
5、医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、主治医师查房，要求对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师、科主任）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、疑难病例讨论制度 一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳
6、、病情严重等均应组织疑难病倒讨论。 二、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中，记录者和主持人要分别签字。四、会诊制度 一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。 二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊
7、通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。 三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。特殊病人由主管医生随时提出并请示科主任后组织实施。 四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时
8、内派主治医师以上人员（或高年资住院医师）进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由医务科通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一、明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 应有选择性地定期对全院死亡病例、
9、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。五、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便
10、核查。 四、手术安全核查由麻醉医师主持、手术室护士填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由手术室护士主持并填写表格。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术室护士按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示
11、，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作
12、的主要责任人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。六、危重患者抢救制度 一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。 三、主管医
13、师或值班医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。 四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。七、手术分级管理制度一、根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医疗技术临床应用管理办法
14、要求，制订手术分级管理制度。二、医疗技术分为三类： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术： (一)涉及重大伦理问题； (二)高风险； (三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证； (四)需要使用稀缺资源； (五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。 第三类医疗技术目录由卫生部制定公布
15、，并根据临床应用实际情况，予以调整。 省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。 第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。三、根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。四、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，报医务科批准后确定各级人员手术级别，并授予相应的手术权限。五、科室应严格落实各级医师手术权限要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。六、若遇特殊情况(例如:急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。八、术前讨论制度 一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除、新开展的及择期中等以上手术均应进行有手术者参加的术前讨论。 二、术前讨论会由
