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1、输血适应症管理规定临床实践证明，输血不仅能够挽救无数过量失血者的生命，同时还可治疗疑难疾病。但是，实践也证明输血并非万能，这是因为输血本身存在很多固有的弊端，有些弊端还直接危及受血者的生命，因此输血须注意原则，掌握好指征。输血的原则，首先要科学地分析病情，坚持实事求是。对一些可输可不输者应坚持不输；对确实需用者应坚持适量输；对适量输用者应优选成分血输。1.内科输血1.1慢性贫血的输血（1）代偿性贫血（有贫血但无明显临床症状）：重点针对病因治疗，不轻易输血。（2）严重失代偿性贫血（贫血伴有明显临床症状）：出病因治疗外，多数需要输血治疗。（3）输血原则：不能以Hb高低作为输血的最好指标，而要以症状
2、为主；有输血指征者只需输红细胞，无须输全血。因为这类患者多数血容量正常，输全血可能导致循环超负荷；输血量不宜过大，Hb升高到足以缓解临床症状即可。（4）输血指征：Hb60g/L伴有明显贫血症状者；贫血严重，虽然症状不明显，但需要手术或待产孕妇。（5）输血方法：贫血伴有心功能不全者输血速度要慢，最好在输血前注射速效利尿剂。最好采用小量多次输血，成人先输12U红细胞，如贫血的症状仍然存在，再输12U。应根据病情选择适当红细胞品种，如：少白细胞的红细胞适用于由输血引起的发热病史者，有肝肾功能障碍这应选用本品。输注剂量可根据预期达到的Hb水平进行粗略估算，成人一般输注2U悬浮红细胞约升高Hb10g/L
3、,3U洗涤红细胞约升高Hb10g/L（洗涤损伤部分红细胞）。1.2急性贫血（多见于消化道出血）的输血（1）在用晶体液或并用人工合成胶体液扩容的基础上适当输注悬浮红细胞。（2）失血量20%自身血容量，Hb100 g/L者，应用晶体液补充血容量，原则上不输血。（3）失血量20%自身血容量，Hb100 g/L者，除了输注晶体液或用人工合成胶体液扩容外，根据患者的临床表现决定是否输注红细胞。1.3血液病的输血，执行血液病输血指南。2.外科输血2.1急性失血的输血（1）扩容治疗：首批晶体液扩容，用量为失血量的3倍；人工合成胶体液扩容，包括右旋糖酐、羟乙基淀粉和明胶制剂三类。失血量30%自身血容量，需要加
4、用胶体液。晶体液和胶体液的比例约为3:1。（2）输血指征：围术期输血：有心肺疾患或低氧血症的患者，Hb100 g/L血药输注红细胞；无心肺疾患年轻的患者，Hb70 g/L才需要输注红细胞。急性失血输血：失血量20%自身血容量，Hb100 g/L只需输液，不必输注红细胞；失血量20%自身血容量，Hb70 g/L需要输注红细胞。；严重创伤合并感染，代谢率增高和氧耗量增加，应积极输注红细胞，使Hb达100120 g/L可降低死亡率。（3）大出血和大量输血：在临床工作中，大出血是危及患者生命的急症，也是对负责治疗的临床医师和负责提供血液的输血科的一种挑战。大出血患者往往需要大量输血，而大量输血可能对代
5、谢产生一定影响，也可能发生病理性出血，详见大出血处理指南。2.2创伤的输血（1）迅速建立两条较粗的静脉通路，同时采集血标本做血型检定及交叉配血试验。（2）对出血部位迅速采取得当的止血措施。（3）立即输注晶体液2030ml/kg进行液体复苏。复苏后可能出现以下3种情况：一、快速改善：说明失血量20%自身血容量；应缓慢输液，维持血容量；不需要输血。可配血备用；定期再评估。二、暂时改善：说明失血量达自身血容量的2040%或仍有活动性出血；应快速输液；开始输血，以悬浮红细胞为主；详细检查并早期手术。三、无改善：说明失血量40%自身血容量或有活动性出血；应继续快速输血；紧急输输悬浮红细胞或全血；立即手术
6、。（4）创伤或者出血的最终处理应是手术，应在患者到达后的1h内治疗。2.3烧伤的处理（1）最初的治疗应迅速输液恢复循环血量以维持组织灌注和氧合。（2）烧伤早期应用血液制品应持审慎态度，原因使患者有血液浓缩和血黏度增加，再输血势必加重血液浓缩导致微循环淤滞，影响组织和器官的灌注。（3）贫血原因：短期内发生的贫血是烧伤皮肤循环内红细胞受到破坏和创面出血所致，贫血一般不严重；随着时间的推移，贫血日益明显，这是由于损伤的红细胞发生溶血和更换敷料时出血，血液流经烧伤的组织进一步发生溶血；清创和植皮手术及术后更换敷料导致血液流失；烧伤后的应激反应可引起胃肠道出血。（4）减少输血的措施：限制每次切痂和植皮的
7、范围；肢体清创和植皮使用止血带；使用纤维蛋白粘合剂、凝血酶和肾上腺素浸泡的纱垫或凝血酶喷雾等可减少失血；手术时失血的回收；手术时采取保暖措施防止低温引起的凝血功能障碍。（5）输血指征：Hb70 g/L伴有供氧不足的征象时才考虑输血。输血时以红细胞为主，不必使用全血。血浆的应用：曾一度认为烧伤创面渗出液中不仅有电解质，还有血浆。因此复苏液应以血浆为主。现在认为血浆能传播病毒性疾病，还能引起过敏反应和TRALI，用作复苏液不比晶体液好，国外已经很少应用。白蛋白的应用：烧伤24h后适当输注白蛋白可减少晶体液的用量。白蛋白只能用于补充血浆蛋白，不能用于补充“营养”。近年国外对于输注白蛋白能否降低烧伤患
8、者的死亡率曾引起争论，至今未定论。2.4心脏手术的输血，执行心脏手术输血指南。3.妇产科输血3.1妊娠合并慢性贫血的输血（1）常见病因是铁缺乏，明确诊断后补充铁剂治疗，不轻易输血。因为不能纠正铁缺乏对母婴的不良影响。（2）输血指征不能仅依据Hb的高低，而要以症状为主。（3）妊娠期代偿性血容量增高，有输血指征者只能输注红细胞，不应输全血。（4）输血指征：妊娠36周，Hb50g/L不伴任何症状应输注红细胞；Hb5070g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输注红细胞。妊娠36周，Hb60g/不伴任何症状应输注红细胞；Hb6080g/L伴有缺氧症状或原有心肺疾患应输注红细胞。3.2产科出血的输血（1）扩
9、容治疗：估计失血量在1000ml以上（约占产科出血患者的4%）应迅速开放2条静脉通路，在采集血标本做交叉配血的同时快速（45min内）输入平衡盐液2000ml，既能补充血容量，又能起稀释作用，预防DIC的发生（孕产妇处于高凝状态）；失血量20%自身血容量，只需快速输入含钠的晶体液；失血量20%自身血容量，输入晶体液和人工合成胶体液；扩容是否充足观察每小时尿量最为简便，因为肾功能对循环的变化特别敏感，如尿量0.5ml/（kgh）则应减慢输液速度，否则应加快输液速度。（2）输血治疗：产科出血，特别是失血性休克患者，治疗的关键是迅速输液补充血容量，随后才考虑输血。红细胞输注：Hb70g/L应输注红细
10、胞。如情况紧急，在交叉配血完成前，可先输O型红细胞，RhD阴性且有生育需求的女患者使用RhD阴性O型红细胞。FFP输注：多数产后出血患者年轻体健，肝功能良好，可不断合成凝血因子，一般不需要输注FFP（凝血功能障碍除外）。FFP不宜用于补充血容量，也不宜与红细胞搭配使用（增加输血风险）。血小板输注：用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板数50109/L,临川有明显出血症状可输血小板。产妇一般具有幼稚、巨大和功效较佳的血小板，血小板谁数供参考，是否需要输注血小板应以临床症状而定。冷沉淀输注：较少应用，除非合并有DIC者。3.3产科DIC输血：产科DIC通常起病急、变化快，是大多数产后出血患者的主
11、要死亡原因。但因其病因较明确，只要能迅速解除病因，给与及时的支持治疗，往往可迅速好装，详见产科DIC处理指南3.4自体输血（1）异位妊娠（宫外孕）的自体输血：a)临床输血技术规范附件二“自身输血指南”规定，血液回收应使用血液回收装置，而且必须采用合格的设备；b）传统的采用切开腹膜后将腹腔内血液负压吸入到消毒瓶内，用6层消毒纱布过滤后由静脉回输体内的方法缺少法规支持。采用这种自体输血方法要冒一定风险，只能是不得已而为之。除了要征得患者亲属同意外，还要强调回输“新鲜流出血”的重要性；c）采用传统方法回收血液的注意事项是：停经不超过3个月，羊膜未破，未见胎儿，无羊水混入者；出血在24h之内，血液新鲜
12、，无严重溶血者；患者体温不超过38；未经反复后穹窿穿刺（未被污染）者；会输的血液不得超过1.5L，否则会增加风险。(2)产科自体输血：适用于稀有血型、前置胎盘、选择性剖宫产、多胎妊娠的孕妇；一般在妊娠3537周时储备自体血液，分娩（剖宫产）时回输；实践证明，自身输血对孕妇和胎儿的健康均无不良影响。4.儿科输血4.1小儿贫血的输血：小儿贫血是指Hb和Hct低于健康儿童的正常值。（1）定义：世界卫生组织标准：1个月Hb140g/L,3个月Hb110g/L，6个月6岁Hb120g/L，713岁Hb130g/L，14岁Hb与成人相同；我国6个月内的婴儿贫血标准（会议暂定）：新生儿Hb145g/ L；1
13、4个月Hb90g/L；46个月Hb100g/L。（2）病因a）红细胞和Hb生成不足：造血原料缺乏：缺铁、叶酸、维生素B12等；再生障碍性贫血（原发性，继发性）；感染、癌症、慢性肾病等。b）红细胞破坏过多（溶血）：红细胞内在缺陷。如：地中海贫血、血红蛋白病等；红细胞外在因素。如：自身免疫性溶血性贫血等。c）红细胞丢失（失血）（3）小儿代偿性贫血a）代偿性贫血的临床特征：呼吸和心率增快；反应灵敏；能饮水或吃奶。b）代偿性贫血的治疗：支持疗法；针对病因治疗；密切观察，暂不输血。(4) 小儿失代偿性贫血a） 代偿性贫血的临床特征：需氧量增加（感染、疼痛、发热、运动）；氧供应的减少（急性失血、肺炎）。b
14、） 失代偿的早期征象：呼吸快速伴三凹征；鼻翼扇动；喂食困难。c） 失代偿的体征：呼吸窘迫；精神状态改变；脉搏减弱；肝脾肿大或充血性心力衰竭；毛细血管在充盈时间大于2s；进食困难。d） 失代偿的治疗：支持治疗，包括改善通气、高浓度吸氧、利用利尿剂治疗血容量超负荷和心力衰竭、治疗急性细菌性感染；Hb40g/L（Hct0.12）不论临床情况如何都需要输血；Hb4060g/L（Hct0.130.18）伴有酸中毒引起的呼吸困难或意识障碍也需要输血。e） 输血注意事项： 需要输血则应给足量红细胞使病情稳定；红细胞5ml/kg通常能缓解症状（存在继续出血或溶血除外）；用儿科小包装血液并用输血装置控制输血速度
15、和容量；如果需要快速输液则应首先输注红细胞5ml/kg，以消除组织缺氧的急性症状。5ml/kg的红细胞历经1h输入，随后的输血速度应放慢；为避免发生水肿，输血前口服呋塞米（速尿）1ml/kg或静脉注射0.5ml/kg，缓慢注射，最大剂量20ml/kg（药物不能加入血袋中）；输血期间要密观察心率、呼吸、血压及急性输血反应等情况；输血后复查Hb或Hct，必要时再输红细胞510ml/kg；为减少细菌污染的危险，输血前应保持血袋在26，不用已离开冰箱30min以上的血液，一袋血输完不能超过4h。4.2缺铁性贫血（最常见，发展中国家有50%儿童缺铁）的输血（1） 病因： 天性贮存铁不足：如早产、双胎；铁摄入不足：如：母乳喂
