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1、医院感染控制工作规划为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据国家卫生计生委制定的 13 个医院感染管理质量控制指标（2015 年版）、抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）、国家院感质控中心指定并推行的清洁的手，呵护健康（2015-2018 年）和阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018 年）等专项工作指导方案，结合我院实际，医院感染管理部特制定 20162020 年的“十三五”发展规划。一、 目标任务1、总体目标在医院感染管理委员会领导下，多渠道提高院感专兼职人员技术水平，搭建全院医务人员充分认识院感，提高感控意识和行动的平台，积极、自觉
2、参与感控工作，增强社会责任感。以信息化建设为基础，将感控工作转向精细化的管理运行模式，用数据说话，重点指标控制，重点部门、人员风险控制，加强部门间的沟通与协调联席机制，提高工作效率，使我院的感控工作向着法制化、规范化、精细化的方向迈进。通过监测实施相关防控措施，有效控制医院感染侵袭性因素，最大限度保证患者及医护人员等的健康，到2020年感染管理控制指标达到以下标准：1、住院病人医院感染监测率100%；2、医院感染发病率8%；3、医院感染漏报率20%；4、严格执行手卫生规范，医务人员手卫生知晓率达100%，手卫生依从性80%，洗手方法正确率80%。5、无菌手术切口感染率0.5%；6、器械消毒灭菌
3、合格率100%；7、安全注射执行率100%；8、标准预防使用率100%；9、医疗废弃物处置规范化；10、医院感染相关法律法规参训率率达90%，考核合格率100%；11、传染病疫情报告及时，无漏报、迟报、错报；12、环境卫生学及消毒灭菌效果监测符合消毒技术规范、医院消毒卫生标准的要求。2 、具体目标（1） 健全感控主体及体系：按照二级综合医院等级评审要求，逐步完善科学合理的医院感染管理组织，建立一支包括由临床医学、护理、流行病学、检验学等不同专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，感控主体从以护理人员为主体转变为医、护、技并重，真正实现“全员感控”，感控体系上应从以院感科职能部门为主转变为三级感
4、控组织联动，从决策-服务协调指导监督-落实。做到不折不扣的执行，临床一线科室主观能动性的调动尤其重要。（2） 贯穿培训演练工作：随着住院病人数量上升，医务人员的各种医疗、护理、院感、医保等培训任务将更加繁重，我们将结合共性和个性，计划和弹性合理安排各项培训工作，使临床真正学会他们需要的，补充还需要强化的内容，重视过程，聚焦结果，持续改进。（3）感控工作信息化 ：新形势下医院感染质量管理与控制工作，必将是引入医院感染实时监测平台，充分利用信息化手段实时监控与有效防控医院感染风险。使目标性监测具体、更全面；重点科室、重点环节、重点人群的院感防控工作实时发现问题及时反馈；各种报卡的信息化管理流程更规
5、范；用数据说话，使各种统计、分析、反馈更科学、准确和及时。（4） 转变观念，服务临床：坚持一切为临床服务的理念，明确自己的职能定位，提升院感专兼职人员专业素养，有效借助医院感染实时监测平台，准确、及时地帮助、指导、查漏补缺，控制好各项医院感染管理质量指标，减少院感不良事件、避免暴发性院感事件的发生，减少职业暴露事件的发生。三 、主要任务1 、完善组织管理体系建设（1）随着医院临床科室的增加、重点科室如 ICU、新生儿科、手术室、等以及如血透等新技术、新项目开展，医院感染管理组织体系将进一步扩大，医院感染管理三级网络组织须及时更新并投入工作。医院感染管理科根据国家、省、市县卫生计生委等上级部门相
6、关文件指示，制定我院感控工作计划。（2）根据国家卫生计生委制定的 13 项医院感染质控指标、国家院感质控中心制定并推行的 2 个专项工作指导方案，结合我院实际情况确定感控工作的方向和重点工作，制定相应的规章制度和标准操作规程，并在诊疗工作中推广落实。 2 、加快信息化建设，提升管理的质量和效率在原有工作基础上，引入医院感染实时监控系统软件，通过信息化手段，结合 13 项医院感染质量控制指标进一步规范监测工作，逐步建立医院感染基线数据，以实时反馈、月运行分析、季度分析报告等形式提供干预和评价，真正做到从经验感控转向精准感控、循证感控，持续提升感控工作实际效果和效率，提升临床执行力的落实。3 、全
7、面开展医院感染监测、开展目标性监测。医院感染监测从全院综合性监测转向目标性监测，利用信息化技术在原有基础上开展更加细化的目标性监测。按照等级医院评审院感要求，开展重点科室、重点环节、重点人群的监测，制定针对性的防控措施，力争医院感染率控制在 8%以下，医院感染漏报率控制在 20%以内。 4 、规范抗菌药物的临床使用每季度联合药剂科、微生物实验室发布全院细菌耐药分析报告，给临床科室提供参考依据。根据国家抗菌药物使用控制相关规定，逐步降低抗菌药物使用率，争取抗菌药物各项指标符合要求。 5 、加强多重耐药菌医院感染预防与控制，一切没有涉及或不能具体到微生物的感控活动，只能算是基础感控或低级别的感控！
8、多重耐药菌医院感染管理，首先亟需提高微生物实验室多重耐药菌的鉴定能力，对多重耐药菌的医院感染病例加强清洁、消毒灭菌、接触隔离、手卫生、抗菌药物管理、医疗废物管理工作。6 、加强医院感染防控多学科协作医院感染管理涉及感染病学、临床微生物学、流行病学、消毒学、护理学、药学等多学科，在医院内涉及医院感染管理、医务、护理、临床检验、药事、消毒供应以及各临床科室多个部门。须逐步完善医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。7 、加强宣传和培训以循证依据为支持，结合相关传染病、医院感染质控指标等政策要求，计划
9、性和弹性相配合，开展多种形式、多层次医院感染防控知识培训、宣传、演练、考核，全员培训覆盖率力争 100%，以提升全员感控意识，提高感染防控措施的依从性和执行力。8 、落实二级综合医院评审标准实施细则内容，吃透标准，想办法，增措施，落实条款。争取医院评审中感染性疾病管理、医院感染管理等涉及传染病、院感的所有条款达标，顺利通过各项检查。9、加强医院感染专项研究。逐步深入我院感染管理领域的科学研究，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力，加强科研成果转化和利用，科学指导医院感染预防与控制工作。加强在医院感染管理专业人才培养、业务技术、科学研究、管理和教育等方面的交流与合作，不断提高我院医院感染预防与控制工作水平。 6
