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美姑华医医院 会 诊 单(普通 急) 门诊号 会诊地点: 科 床 住院号 姓名: 性别: 年龄: 申请日期: 年 月 日 时 分简要病历:辅助检查结果:初步诊断:请求会诊目的:此致 科 医师申请会诊者: 科 医师会诊记录及建议:到达申请会诊科室日期: 年 月 日 时 分 会诊医师签名:
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