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1、目 录手术室工作制度2手术室安全管理制度3洁净手术室空气净化系统的日常管理制度5手术室医院感染管理制度7手术室无菌技术操作原则9外科手消毒制度10手术安全核查与手术风险评估制度与流程12手术室术前访视制度16手术室接送患者制度17围手术期预防性使用抗菌药物使用规范18特殊感染手术管理制度22手术患者标本管理制度24手术室安全用药制度25手术室输血操作规程29手术物品清点制度30手术室医务人员职业安全防护制度31手术患者抢救制度32手术室参观与外来人员管理制度33手术室门卫管理制度34手术预约制度35急诊手术管理制度36手术室卫生清洁制度38各类人员岗位职责39火灾、停水、停电、急用手术器械、多
2、台急诊手术突发事件应急预案43手术室护理工作流程47围手术期患者安全管理53手术室工作制度1、进入手术室的人员必须严格遵守手术室各项规章制度。2、参加手术的人员应按规定更换手术室所备的手术衣裤和鞋，进入无菌区要戴好帽子、口罩，外出时要更换外出衣、外出鞋。3、手术室应严格执行无菌技术，非参加手术的人员未经手术室护士长许可不准入内。患上呼吸道感染者不可进入手术室，如特殊需要应戴双层口罩。4、实施手术应先由各科室填写手术通知单，术前一日11：00以前送交手术室。5、手术时间排定后，参加手术人员应在预定时间前2030分钟到手术室做好准备工作，不得随意增减手术及改变手术时间，因故必须更改应预先和手术室联
3、系。6、急症手术值班医生先电话通知手术室，同时填写急症手术通知单以便做好手术的准备工作。7、严格执行各项消毒隔离、清洁、灭菌制度，保持环境清洁整齐。8、先做无菌手术后做污染手术，感染手术在隔离手术间进行，执行隔离制度，防止交叉感染。9、手术室工作人员要坚守岗位，严格执行各项护理工作程序、操作常规及查对制度，确保手术病人的安全。10、手术室的仪器设备、手术器械、急救物品必须妥善保管，定期检查、补充，保证性能良好。工作人员应熟悉各种物品的固定放置位置、使用方法，用后物归原处。11、手术室内一切器械、物品未经护士长允许不得外借。手术室安全管理制度 1.进入手术室人员必须严格遵守手术室各项规章制度、操
4、作规程。2.定期进行手术室护士安全培训，组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，熟知应急灯、灭火器的放置地点，要求人人掌握灭火器的使用方法，熟悉安全通道及安全门的使用方法。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。3.加强消防器材和安全设置的使用管理，始终保持手术室消防器械、安全门灯设置完好无损，保证安全通道畅通，紧急情况下可以快速疏散病人，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。4.发生火灾时应立即报警，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。5.专人专职保养维修室内电气设备，手术使用的仪器、设备定期检修，专人负责，保证性能良好。6.使用各种气体时，应严格
5、查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。7.定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防治病人坠床。8.做好手术室的危险预防管理工作，术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀；一般情况下不使用可燃性消毒剂，以防术中电刀火花引起燃烧，病人体内已有心电起搏器、心内导管等装置，术中操作应谨慎，预防电击，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成电致伤；心电监护电极片粘贴于病人非受压部位。9.任何手术必须签订手术知情同意书，未签订的不得手术。重、危大手术科主任签字交医务科审批后方可手术。抢救病人除外。10术前按手术要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢
6、体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。11.各类手术器械使用前须确保灭菌合格，并检查器械及其附件的完整性，确保功能良好，各类敷料使用前必须确保无破损、无潮湿、灭均合格。12.术中输血用药严格执行三查八对，所需用物必须按规定进行核对，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口；增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。13.严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点。14.严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存，使用氧气时应注意严格按操作规程进行，做到“四防”（防火、防震、防油、防热）。15.私人贵重物品严禁带入手术室或自行保管好。
7、16.除本科室值班人员外，其他人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。洁净手术室空气净化系统的日常管理制度 手术室空气净化系统是由空调系统和净化系统两部分组成，其中空调系统是完成对空气进行自动调节的功能，对室内的温度、湿度、风速、风压、风量加以控制，其目的就是为了达到人体的舒适感；而净化系统是对空气中的非生物粒子和生物粒子加以控制，消除尘埃粒子，控制手术室内的细菌浓度，使手术间达到一定的生物洁净标准。 为了更好的加强洁净手术室净化空调的管理与维护，能够有效的控制手术室内的细菌浓度，防止医院感染，提高手术的成功率。我院特制定以下日常管理制度：1.洁净手术室净化设备由器械科专职人员进行管理，并安排有
8、相应资质的公司人员进行定期清洁保养维护。2.由手术室的层流净化开启人员每日观察静压差，并记录好当天的温湿度，如发现静压差低于规定数值与其它异常时，及时报器械科进行后续维修。3.手术室人员日常均应遵守：净化空调系统应在手术前30min开启，手术结束后30min关闭，整个手术期间连续运行，直至清洁、消毒工作完成。4.手术室每周对新风机组设备进行清洁，每两周对净化机组设备进行清洁并记录。5.洁净区内的送风口应定期清洁，回风口格栅应每天擦拭，过滤网每周清洁12次，风道12年清洁一次。清洁后有记录。6.新风机组初效过滤网两天清洗一次，初效过滤器12个月更换；中效过滤器每周检查有无破损或堵塞，3个月更换；
9、高效过滤器一年检查一次，由中央空调系统检测，提示过滤网脏时须 及时更换，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用三年以上时要更换。7.器械科设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。并对手术室净化系统各参量做定期测试，掌握其运行质量。有计划地对初、中、高效过滤网进行清理、清洗或更换，及时对系统进行消毒，是确保洁净手术室安全运行的可靠保障。8.完成净化待用的手术间，如果有人进入就要开机运行，目的就是防止室内再次被污染。9.室内排风口处不能摆放任何物品，保证室内气流畅通。10.手术室若发现异常情况时，应及时联系器械科工作人员及生产厂商。净化空调的运行与管理
10、，是医院全面管理及洁净手术室综合管理的一部分，它包含着设备、物资、技术、品质和环境的管理，对其进行有序的管理，不但有利于患者，更有利于人们的身体健康。手术室医院感染管理制度一、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分污染区、清洁区、无菌区。污染区包括外走廊或污物通道及清洗间等，清洁区包括洗手间、敷料间、器械间、消毒间及办公室，无菌区包括手术间、无菌储物间等，区域间有实际屏障，标志明确。二、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。 三、手术室内应设计无菌手术间、一般手术间。每一手术间限制一张手术台。四、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。执行标准预
11、防原则，预防职业暴露导致的医源性感染与病人交叉感染。五、进入手术室的工作人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋方可进入，非工作人员不得入内，专用拖鞋一用一清洁一消毒。六、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。七、手术室内设小型压力蒸汽灭菌器，应设消毒供应间，加强消毒灭菌质量的监测，每月做一次生物学监测。八、麻醉用具及接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定。重复使用的物品，如喉镜、面罩、通气管道、供氧管、雾化器等应一人一用一消毒，氧气湿化瓶一人一用一更换，用后用500mg/L有效氯
12、含氯消毒剂浸泡消毒，干燥保存。九、洗手刷应一人一用一灭菌，刷手液封闭使用，擦手巾一人一用一灭菌。十、严格执行卫生消毒制度，每日在手术前后湿式清洁，每周固定卫生日，将室内物品全部移出房间擦洗干净。十一、严格限制手术室内工作人员数量，避免非手术人员进入，如遇参观者则应在指定的区域内活动，不得任意穿行出入。每台手术应限制人数，小手术间3-5人，大手术间5-8人。十二、传染病人或特殊感染病人手术通知单应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒或灭菌，吸引器瓶、皮管等用含有效氯10002000mg/L含氯消毒剂浸泡30-60分钟，被脓、血污染的器具、推车、地面用有效氯1000200Omg/L含氯
13、消毒液擦洗，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。十三、接送病人的平车应专车专用，使用手术室内外对接式平车，用后严格消毒。十四、手术室医疗废物须置黄色有明显标识的塑料袋内，特殊感染手术的医疗废物应用双层黄色塑料袋装盛，标记明确，分类收集，交接登记，专人清洗，专用通道，封闭运送，统一焚烧，无害化处理。十五、手术室每月对空气、物体表面、工作人员手表面进行环境卫生学监测，每季度进行消毒液的细菌学检测。十六、手术器械和用品的灭菌：1、特殊感染病人用过的手术器械需先用有效氯1OOOmg/L2000mg/L含氯消毒剂浸泡3060分钟，然后进行常规清洗。清洗时先用含酶清洗液浸泡擦洗去除器械上的血垢等污染，
14、有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆卸、进行彻底刷洗，再用流水冲净，擦干或晾干，尽快打包，以免污染，不可混用。盛器和运送工具应每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。2、包装用双层平纹细布，新棉布应先洗涤去浆后方可使用，反复使用的包布应一用一清洗，严密无孔。手术器械包的体积不超过25cm30cm30cm。包中心用化学指示卡监测灭菌效果，手术器械包捆扎不宜过紧，包外用化学指示胶带贴封，并标明灭菌日期，包好后立即进行灭菌，因故不能立即处理的应存放在洁净、干燥的柜橱中。3、不耐热手术器械选用2%戊二醛溶液浸泡1O小时达到灭菌，或使用等离子体低温灭菌器灭菌。4、手术用敷料灭菌后置于无菌柜内干燥保存，
15、有效期7天。过期应重新灭菌方可使用。 5、凡士林油纱布及粉剂宜干热灭菌。需干热灭菌的凡士林纱布，纱条厚度不超过1.3。油剂、粉剂的厚度不得超过O.635cm。置烤箱内灭菌，温度160，时间2小时。十七、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。手术室无菌技术操作原则1.手术进行中，所有工作人员均要严格执行无菌技术操作。洗手护士不得从术者背后传递器材；巡回护士不可用手越过无菌台传递物品；手术器械的放置不能超过无菌车栏杆。2.手术人员有必要条换位置时，应稍离开手术台，背对背地进行交换，并注意不得污染手臂及无菌区域。3.凡已打开放在无菌台上的备用物品，不论使用与否，均不得再放回无菌容器里，必须重新灭菌后才能使用。4.切口边缘应以大纱布垫或手术巾遮盖，并用巾钳或缝合线固定，仅暴露手术切口，最好使用手术薄膜保护切口。5.切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染，用手术薄膜保护切口医学教育网搜集整理。6.手术中用过的器材要及时擦净血迹，以减少细菌污染及增殖。接触过肿瘤及胃腸腔的刀剪等器械，应视为已遭污染，必须与其他器械分开，单独放置和处理。7.手术开始后通向室外的正门不再开启。手术间的人员应避免不必要的活动，参观手术人员要与手术区保持30-40cm以上的距离。8.给手
