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1、小儿术后镇痛专家共识,四川大学华西医院 左云霞,主要讲授内容,小儿术后镇痛的必要性 小儿术后疼痛评估 小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法 小儿不同类型手术术后镇痛原则 小儿术后镇痛工作的组织实施,小儿术后镇痛的必要性,疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射 在孕25周时，疼痛感受器就已经发育 胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布 对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应 新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化,疼痛不治疗的后果,对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作
2、当时的疼痛外，还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强 影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展 增加小儿和家长的焦虑 影响医生的形象,小儿术后镇痛的现状,家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对300个患儿家长进行的调查显示，在对“住院期间的期望排序调查”中，“治疗疼痛”仅次于“得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最大的一项） 发达国家的医护人员已普遍重视 国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷 外科医生不够重视，护士没有很好参与,疼痛评估,自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表 面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表
3、 行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人,疼痛自我评估,无痛,剧痛,Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,行为学评分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）,FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）,家长疼痛评估PPPM 量表,小儿疼痛评估注意,选择恰当的
4、评估工具 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分 新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC,常用镇痛药物及其使用方法,局部麻醉药,阿片类镇痛药和曲马多,非甾体抗炎药(NSAIDs）,对乙酰氨基酚,小儿术后镇痛常用局部麻醉药物,布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.
5、0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。,布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-手术切口局部浸润麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续外周神经阻滞麻醉,术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞,阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡,与血浆蛋白结合差; 肝脏的摄取率高 在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡(M3G)和6-葡萄糖酸吗啡(M6G) M6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用 起效慢： 20 -
6、 30 min 才能达作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h,吗啡的使用剂量推荐,吗啡皮下注射,在皮下置入留置针管 每3小时往针管中加吗啡0.1 mg/kg (千万别冲洗留置针管) 术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量 小手术或者小于6月的小婴儿减量使用（ 0.05 mg/kg ） 给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估,芬太尼,作用效能为吗啡的80-100倍 脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效 (6.8 min) 外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室 作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响 调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的,芬太尼的使用剂量推
7、荐,舒芬太尼,作用效能是芬太尼的8 10倍 比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿过 BBB: 起效迅速 (PACU 镇痛特佳) 新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大 N-去碱基化和O-去甲基化 (代谢产物有 10% 活性) 术后镇痛的成功应用,舒芬太尼的使用剂量推荐,曲马多,口服给药血浆浓度高峰时间（Tmax）为1.6-2h 静脉给药1min起效，5min达到最大作用 血浆蛋白结合率低，为20%，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDs可协同使用 曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度的80%。仅有0.1%的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用
8、曲马多通过肾脏（15%）和肝脏（85%）代谢 严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝肾均有损害的病人，不应服用曲马多,曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。 几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。,阿片类药物的相对功效和静脉连续输注剂量,非甾体抗炎药,本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系统验证，因此没有批准在儿童使用，但有大量临床应用的
9、文献报道。,非甾体抗炎药使用剂量,NSAIDs使用注意,NSAIDS影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。 NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。 NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险。 因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重症哮喘患儿禁用NSAIDS。 动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可
10、影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。 对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用,对乙酰氨基酚,解热镇痛药 抑制中枢的COX-3，进而抑制COX-2 调节抑制下行的5-HT能通路 抑制中枢NO合成的作用 血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用,对乙酰氨基酚的应用,由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用 于各类术后疼痛的基础用药。 轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。 中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。 本药物在肝脏代谢，新生儿可以
11、安全使用。 口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值， 直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。,对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表,小儿不同类型手术术后镇痛原则,小儿术后镇痛的组织实施,麻醉医生、小儿外科医生观念的转变 医生、护士的培训，家长的教育 急性疼痛服务小组的建立 术后镇痛安全应急方案的建立与实施,华西医院急性疼痛服务,急性疼痛服务小组（成人和小儿)负责统一配置镇痛泵 急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务 疼痛病房值班医生负责夜间服务 小儿外科医生对术后镇痛比较支持，但病房护士参与不够 大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中
12、神经阻滞、骶管阻滞。手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生督促。,华西医院PCIA 配方：,成人100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h, bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min 100ml 含：舒芬50ugX2 曲马多100mgX5 格拉斯琼 3mgX2 200ml 含：舒芬50ug X5 曲马多100mgX5 格拉斯琼 3mgX3,华西医院小儿1岁以上PCIA 配方：,100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h, bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min 100ml 含：舒芬 BW（kg)X1.5-2ug 格拉斯琼 BW（kg)X2X0.05mg 200ml 含：舒芬 BW（kg)X3-4ug 格拉斯琼 BW（kg)X4X0.05mg,结语,小儿术后镇痛以前我们不知道如何做 目前取决于我们是否愿意去做 短时间全面开展有困难，可选择性先开展一些手术 多模式镇痛有助于提高安全性和有效性,谢谢！,
