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1、,第三十八章,肝疾病,第一节 解剖生理概要,第二节 偶然发现的肝肿块,第三节 肝 脓 肿,第四节 肝棘球蚴病,第五节 原发性肝恶性肿瘤,第六节 转移性肝肿瘤,第七节 肝良性肿瘤,第八节 肝 囊 肿,解剖生理概要,第一节,重点难点,肝脏的基本解剖,肝脏的生理功能,肝脏的显微结构,外科学（第9版）,一、肝脏的解剖,（一） 肝脏的位置与毗邻 1.位置 肝脏大部分位于右侧膈下和季肋深面 小部分横过腹中线达左上腹 2.毗邻 膈面呈凸形，大部分与膈肌相贴附 脏面较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结 肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻,肝脏的位置与毗邻,外科学（第9版）,一、肝脏的解剖,（二） 肝脏的韧带 1.膈
2、面：镰状韧带 冠状韧带 左三角韧带 肝圆韧带 右三角韧带 2.脏面：肝胃韧带 肝十二指肠韧带,肝外面观（膈面和脏面观）,（三）肝蒂与肝门 1.肝蒂：肝十二指肠韧带及其所包含的结构，包括：门静脉、胆总管、肝固有动脉以及淋巴管和神经 2.肝门： （1）第一肝门：位于肝脏面的“H”形的横沟内，是 肝蒂进入肝脏之凹陷处 （2）第二肝门：左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处 （3）第三肝门：肝后方数支肝短静脉汇入下腔静脉处,一、肝脏的解剖,外科学（第9版）,肝外面观（膈面和脏面观）,肝的分段,外科学（第9版）,肝的分区,段,段,段,段,段,段,段,段,一、肝脏的解剖,（四）分区与分段,外科学（第9版
3、）,1. 肝小叶 中央静脉：肝小叶中央的小静脉 肝细胞索：围绕中央静脉放射性排列的单层肝细胞索 肝血窦：肝细胞索之间的间隙 胆小管：肝细胞相邻面的质膜局部凹陷,2.门管区 小叶间动脉 小叶间静脉 小叶间胆管,二、肝脏的显微结构,肝小叶显微结构图,1. 分泌胆汁 2. 代谢功能 3. 凝血功能 4. 解毒作用 5. 吞噬或免疫作用 6. 其他作用：肝脏的再生等,外科学（第9版）,三、肝脏的生理作用,偶然发现的肝肿块,第二节,是指在例行健康体检时，或因其他脏器（如肾脏、胆囊等）疾病进行影像学检查时所发现的肿块 影像学称之为肝脏占位性病变（space-occupy lesion),一、定义,外科学（
4、第9版）,二、类型,外科学（第9版）,1.询问病史 腹痛 体重减轻 肝病史 饮酒史 输血史 口服避孕药（女性） 个人或家庭癌症史,三、规范诊疗程序,2.体格检查 巩膜黄染 肝肿大 脾肿大 门脉高压症相关体征,外科学（第9版）,3.血液检查 血常规 肝功能检查 肝炎相关指标筛查 肿瘤标志物,三、规范诊疗程序,4.影像检查 超声首选 CT、MRI检查、肝动脉造影常用手段 标记红细胞核素扫描偶尔应用帮助诊断？,5.影像引导下经皮肝穿刺活检 如果所有影像学检查都不能明确诊断，可考虑行此检查 但如疑为血管瘤或局灶性结节性增生（FNH）时不提倡做肝活检出血风险,外科学（第9版）,对于病变太小不能活检或不能
5、很好定位者 定期（36个月）超声随访 观察肿块大小变化，结合肿瘤标志物检验结果，判断病变性质 必要时做腹腔镜下肝活检,外科学（第9版）,肝活检结果腺癌 转移性腺癌？ 肝腺瘤癌变？ 肝脏囊腺癌？ 做如下检查进一步鉴别： 结肠镜 食管胃十二指肠内镜（EGD） 胸部CT 胰腺CT 前列腺（男性） 乳房和妇科（女性）检查，等,外科学（第9版）,诊治流程图,外科学（第9版）,肝 脓 肿,第三节,重点难点,细菌性肝脓肿的病因、临床表现、诊断和治疗,细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿的鉴别诊断,阿米巴肝脓肿的手术治疗,外科学（第9版）,（一）病因,1.胆道：结石、肿瘤、胆囊炎、 胆肠吻合、内镜胆道操作等 2.门静脉
6、：阑尾炎、憩室炎、结肠癌、肠穿孔、炎症性肠病等 3.肝动脉：心内膜炎、骨髓炎等 4.直接蔓延：毗邻器官或组织的感染灶 5.创伤：开放或闭合腹部损伤、化疗栓塞、射频消融等 6.隐源性,一、细菌性肝脓肿,外科学（第9版）,外科学（第9版）,（二）临床表现,1.寒战、高热：最常见，体温高达3940 2.肝区疼痛：持续性钝痛、胀痛 3.肝肿大 4.全身症状： 恶心、呕吐、乏力、体重下降、黄疸等,一、细菌性肝脓肿,外科学（第9版）,（三）诊断,1.感染病史 糖尿病史、胆道感染病史等 2.实验室、影像学检查 血常规、血生化、B超、CT、MRI等 3.病原学检查 穿刺液培养或血培养阳性,一、细菌性肝脓肿,外
7、科学（第9版）,（三）诊断（辅助检查）,1.实验室检查：白细胞, C反应蛋白 , 谷丙转氨酶 等 2.影像学检查 B超：首选，阳性诊断率可达96%以上 CT：更易发现多发小脓肿 MRI：对存在胆道疾病的诊断帮助较大 X线：可见右膈顶抬高、胸腔积液、肺底肺不张,一、细菌性肝脓肿,增强CT见肝脓肿壁明显强化，环状带,外科学（第9版）,（四）鉴别诊断,一、细菌性肝脓肿,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,外科学（第9版）,（五）治疗,原则：充分引流、合理使用抗生素、治疗原发病 1.全身支持治疗：营养支持，纠正水电解质失衡，可视病情应用全血、血浆或白蛋白 2.抗生素治疗：大剂量、足疗程；未确定病原菌时可经验性使用广谱抗生素治疗 3.经皮脓肿穿刺抽出脓液，或加置管引流 4.手术治疗 经腹切开引流：较大、有穿破可能或已穿破、胆源性、慢性 肝叶切除：慢性厚壁、肝内结石或肝内胆管狭窄继发肝萎缩、多发性肝脓肿 腹腔镜手术治疗 5.中医中药治疗,一、细菌性肝脓肿,
