《抗血小板治疗中国专家共识-》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗血小板治疗中国专家共识-（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗血小板治疗中国专家共识,演讲者：,抗血小板治疗中国专家共识,心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小板治疗药物相关临床实验结果，综合国内外多家权威机构发布的最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰写了抗血小板治疗中国专家共识，并发表在2013年3月的中华心血管病杂志上,共识大纲,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,冠状动脉血运重建术后,ACS的新型P2Y12受体抑制剂,冠心病特殊人群,缺血性卒中和TIA的抗血小板治疗,非心源性
2、卒中,心源性卒中,卒中急性期,抗血小板治疗的其他主要问题,出血风险评估和处理,血小板反应多样性,心房颤动,周围动脉疾病（PAD）,心脑血管疾病的一级预防,其他抗血小板药物,主要内容,血栓素A2抑制剂 二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂 其他抗血小板药物,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标
3、准剂量时无法获得满意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性 小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险 西洛他唑,主要内容,慢性稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 冠状动脉血运重建术后 ACS的新型P2Y12受体抑制剂 冠心病特殊人群,冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛,抗血小板治
4、疗是减少慢性稳定性心绞痛患者再发事件和死亡的重要用药之一,如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围 75 150 mg/d。 不能耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛,TrialistsCollaboration A. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patie
5、ntsJ. Bmj, 2002, 324(7329): 71-86.,抗栓试验协作组(ATT)荟萃分析纳入287项随机临床对照研究，结果显示，抗血小板治疗使高危患者严重心血管事件减少25%，其中非致死性心肌梗死减少34%，血管性死亡减少15%。,临床证据,严重心血管事件,非致死性心梗,非致死性卒中,冠心病造成的非致死性心梗或死亡,血管性死亡,冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛,Bhatt D L, Fox K A A, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of athe
6、rothrombotic eventsJ. New England Journal of Medicine, 2006, 354(16): 1706-1717.,CHARISMA研究纳入了15 603例临床确诊心血管疾病或高危患者，随机分配至小剂量阿司匹林单药组（75 162mg/d）或小剂量阿司匹林+氯吡格雷组（75 mg/d），中位跟踪期为28个月。疗效主要终点结果显示双联治疗组事件发生率略低于阿司匹林单药组。,临床证据,累计事件发生率 (%),0,2,4,6,8,随机化后时间（月）,0,6,12,18,24,30,阿司匹林单药组,阿司匹林氯吡格雷组,P = 0.22,疗效主要终点： 心肌
7、梗死、卒中、心血管死亡,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,UA/NSTEMI 尽早、充分、持久的抗血小板治疗对于UA/NSTEMI患者的疾病进展及预后具有重要意义,所有患者立即口服阿司匹林 300 mg，75 100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。 使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷剂量300 mg（保守治疗患者）或600 mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。 考虑用血小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有： 冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。 计划行冠
8、状动脉旁路移植术（CABG）的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,Yusuf S, Bijsterveld N R, Moons A H M. The New England journal of medicine, 2001, 345(7): 494-502. Mehta S R, Yusuf S, Peters R J G, et al. The Lancet, 2001, 358(9281): 527-533.,2001年CURE及PCI CURE研究证实：对已使用阿司匹林的患者，无论是否行PCI，联合长期使用氯吡格
9、雷有益于减少严重心血管事件,临床证据,累积风险比,累积风险比,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.00,0.05,0.10,0.15,随访时间（月）,随访时间（日）,0,3,6,9,12,0,10,40,100,200,300,400,N =2658 P=0.02,N=12 562 P0.001,阿司匹林单药组,双联治疗组,阿司匹林单药组,双联治疗组,NSTEMI保守治疗患者,NSTEMI 的PCI患者,事件：心血管死亡或心梗,事件：心血管死亡、非致死性心梗或卒中,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,Mehta S R, Tangu
10、ay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.,CURRENT
11、-OASIS 7研究结果显示，PCI组的氯吡格雷双倍剂量亚组较标准剂量亚组复合终点事件风险降低15%，这种风险下降主要体现在非致死性心肌梗死事件减少。,临床证据,天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,42% RRR,HR 0.58 95% CI 0.42-0.79 P=0.001,累积风险比,0.000,0.006,0.008,0.010,0.012,0.004,0.002,确诊的支架内血栓形成 (冠脉造影证实),天,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,累积风险比,0.00,0.03,0.04,0.02,0.01
12、,氯吡格雷标准剂量,氯吡格雷加倍剂量,15% RRR,主要终点: PCI 组(CV 死亡, MI 或卒中),HR 0.85 95% CI 0.74-0.99 P=0.036,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,Mehta S R, Tanguay J F, Eikelboom J W, et al. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary interventio
13、n for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trialJ. The Lancet, 2010, 376(9748): 1233-1243.,CURRENT-OASIS 7中氯吡格雷双倍剂量组发生CURRENT 定义的主要或严重出血的风险显著增高，但两组间TIMI定义的大出血、颅内出血或者致命性出血的风险无明显差异。,临床证据,安全性结局,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,STEMI 无论是否接受早期再灌注治疗，尽早和充分使用抗血小板药物改善预后,立即嚼服阿司匹林 300 mg，
14、长期维持剂量75 100 mg/d。禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。没有证据表明应用肠溶片获益。 使用阿司匹林的基础上： 接受溶栓治疗的患者，尽快口服氯吡格雷负荷量150 mg（年龄75岁）或75mg（年龄75岁），维持量75mg/d；接受直接PCI患者，口服氯吡格雷负荷量300 600 mg，维持量75mg/d，至少12个月； 发病后12h后接受PCI的患者，参照直接PCI用药； 接受溶栓的PCI 患者，溶栓后24h内口服300mg负荷量，24h后口服300 600mg负荷量，维持量75mg/d，至少12个月； 未接受再灌注治疗的患者，口服氯吡格雷75mg/d，至少12个月 需用血
15、小板GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和血栓形成的并发症；高危或转运PCI患者。 对计划行CABG的患者，建议至少停用氯吡格雷5d，除非需要紧急手术。,临床推荐,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevationJ. New Englan
16、d Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.,CLARITY研究的目的是探讨急性STEMI患者在溶栓和其他标准治疗的基础上加用氯吡格雷是否对血管造影结果和临床预后产生益处。结果表明，氯吡格雷组主要疗效复合终点（梗死相关动脉闭塞、死亡和再梗死）发生率显著降低，主要因梗死相关动脉闭塞率下降。,临床证据,安慰剂,氯吡格雷,20% p=0.03,时间（天）,临床终点发生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,氯吡格雷使30d心血管死亡、再梗死和因复发缺血需紧急血运重建的联合终点降低20%。,冠心病的抗血小板治疗急性冠状动脉综合征（ACS）,Sabatine M S, Cannon C P, Gibson C M, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation
