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1、,第 五十 章,泌尿、男生殖系统结核,第一节 概述,第二节 泌尿系统结核,第三节 男性生殖系统结核,重点难点,肾结核的病理、临床表现、诊断和治疗,常用抗结核药物的用法和注意事项,男生殖系结核的病理、临床表现、诊断和治疗,概 述,第一节,泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核（renal tuberculosis ）。肾结核绝大多数起源于肺结核，少数继发于骨关节结核或消化道结核。肾结核是由结核杆菌引起的慢性、进行性、破坏性病变。结核杆菌自原发感染灶经血行播散引起肾结核，如未及时治疗，结核杆菌随尿流下行可播散到输尿管、膀胱、尿道致病,泌尿系统结核,第二节,一、病理,（1）肾结
2、核 免疫力强， 病灶局限 微小肉 可完全 菌量少 于皮质 芽肿 愈合 原发感染 到肾（双侧） 免疫力弱， 细菌经 髓襻或 临床肾结核 菌量大， 肾小球 髓质 （单侧） 毒性强 滤过,早期： 结核结节、结核肉芽肿 肾皮质内多发性结核结节，是由淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成的结核性肉芽组织 逐渐蔓延： 结核结节融合 干酪样脓肿、溃疡性空洞 结核性脓肾或肾积脓 纤维化、钙化、,肾结核,若输尿管完全闭塞，尿液不能排入膀胱，结核性膀胱炎将逐渐好转，尿路刺激症状亦可缓解甚至消失，但肾却因坏死物质积聚而被广泛破坏，功能损坏甚至全部丧失，这就是所谓的“自行肾切除”（autonephrectomy）
3、或“肾自截”,肾自截”,（2）输尿管结核 早期：表现为黏膜、黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化，病变是多发性的 后期：病变修复愈合后，管壁纤维化增粗变硬，管腔呈节段性狭窄，致使尿流下行受阻，引起肾积水，加速肾结核病变发展，肾功能受到进一步损害，甚至发展成为结核性脓肾，肾功能完全丧失 近年来，部分肾结核临床表现不典型，但实验室及影像学的检查对此类肾结核的诊断具有一定价值，此类肾结核称为不典型肾结核。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部，肾盂输尿管连接处及中段者较少见,（3） 膀胱结核 早期：起初为黏膜充血、水肿，散在结核结节形成，病变常从病侧输尿管口周围开始，逐渐扩散至膀胱的其他处。结核结节可互
4、相融合形成溃疡、肉芽肿，有时深达肌层，结核性溃疡较少见 晚期：可累及全部的膀胱，病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少（不足50ml ） ，称为挛缩膀胱（ contractcd bladder ）。膀胱结核病变及挛缩膀胱常可致健侧输尿管口狭窄或闭合不全，形成洞穴样输尿管管口，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱尿液反流，引起对侧肾积水。挛缩膀胱和对侧肾积水都是肾结核常见的晚期并发症。膀胱壁结核溃疡向深层侵及，偶可穿透膀胱壁与邻近器官形成瘘，如结核性膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘,（4）尿道结核 主要发生于男性，常为前列腺、精囊结核形成空洞破坏后尿道所致，少数为膀
5、胱结核蔓延引起。其病理改变主要是结核性溃疡、纤维化导致尿道狭窄，引起排尿困难，加剧肾功能损害,肾结核常发生于2040岁的青壮年，男性较女性多见。儿童和老人发病较少，儿童发病多在10岁以上，婴幼儿罕见。约90为单侧性 肾结核症状取决于肾病变范围及输尿管、膀胱继发结核病变的严重程度。肾结核早期常无明显症状及影像学改变，只是尿检查有少量红细胞、白细胞及蛋白，呈酸性，尿中可能发现结核杆菌。随着病情的发展，可出现下列典型的临床表现：,二、临床表现,（1）尿频、尿急、尿痛是肾结核的典型症状之一 晚期膀胱发生挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日排尿次数达数十次，甚至出现尿失禁现象 （2）血尿是肾结核的重要
6、症状，常为终末血尿 肾结核的血尿常在尿频、尿急、尿痛症状发生以后出现，但也有以血尿为初发症状者,（3）脓尿（ pyuria ）是肾结核的常见症状 （4）腰痛和肿块肾结核虽然主要病变在肾，但一般无明显腰痛 仅少数肾结核病变破坏严重和梗阻，发生结核性脓肾或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，可引起腰部钝痛或绞痛,（5）男性生殖系统结核肾结核男性病人中约有 5070合并生殖系统结核。临床上表现最明显是附睾结核，附睾可触及不规则硬块。输精管结核病变时，变得粗硬并呈“串珠”样改变 （6）全身症状肾结核病人的全身症状常不明显。晚期肾结核或合并其他器官活动结核时，可以有发热、盗汗、消瘦、贫血、虚
7、弱，食欲不振和血沉快等典型结核症状,病史：肾结核是慢性膀胱炎的常见原因，因此，凡是无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；尤其青壮年男性有慢性膀胱炎症状，尿培养无细菌生长，经抗菌药物治疗无明显疗效；附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道者，应考虑有肾结核的可能。下列检查有助于诊断,三、诊断,下列检查有助于诊断： 尿液检查 尿呈酸性，尿蛋白阳性，有较多红细胞和白细胞。尿沉淀涂片抗酸染色约50%70%的病例可找到抗酸杆菌，以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。若找到抗酸杆菌，不应作为诊断肾结核的唯一依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，易和结核杆菌混淆。尿结核杆菌培养时间
8、较长（48周）但可靠，阳性率可达90%，这对肾结核的诊断有决定性意义,下列检查有助于诊断： 影像学诊断：包括B超、X线、CT及MRI等检查。对确诊肾结核，判断病变严重程度，决定治疗方案非常重要 （1）B超：简单易行，对于中晚期病例可初步确定病变部位，常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声，B超也较容易发现对侧肾积水及膀胱有无挛缩 （2）X线检查：泌尿系统平片（KUB）可能见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。局限的钙化灶应与肾结石鉴别,肾结核KUB,静脉尿路造影（IVU）可以了解分侧肾功能、病变程度与范围，对肾结核治疗方案的选择必不可少。 早期表现单个肾盏模糊，虫蛀样改变，杯口甚至肾盏消失
9、 病变进展，肾盂肾盏出现变形，内壁粗糙，并可见到肾盏连接或分开的肾实质内多发性空洞，一个或多个肾盏消失,肾结核,（3）CT和MRI对中晚期肾结核能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶，三维成像还可以显示输尿管全长病变 MRI水成像对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时，CT、MRI有助于确定诊断,膀胱镜检查 可见膀胱黏膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和病侧输尿管口周围较为明显 结核性肉芽肿易误诊为肿瘤，必要时取活组织检查明确诊断。病侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出 膀胱挛缩容量小于50
10、ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查,延误诊断的情况： （1）是满足于膀胱炎的诊治，长时间使用一般抗感染药物而疗效不佳时，却未进一步追查引起膀胱炎的原因 （2）是发现男性生殖系统结核，尤其附睾结核，而不了解男性生殖系统结核常与肾结核同时存在，未作尿检查和尿找抗酸杆菌检查，有时还应作静脉尿路造影检查及泌尿系CT、泌尿系CT三维重建（CTU）检查,肾结核是全身结核病的一部分，治疗时应注意全身治疗，包括营养、休息、环境、避免劳累等。临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈，在有效抗结核药物问世之前，死亡率很高，主要治疗手段是作肾切除。随着链霉素（ streptomycin ）、异烟肼（ is
11、oniazid ）、利福平（ rifampicin ）、吡嗪酰胺（ pyrazinamide ）等抗结核药物相继应用于临床治疗以后，对肾结核的治疗效果有了很大提高。肾结核的治疗应根据病人全身和病肾情况，选择药物治疗或手术治疗,五、治疗,（一）药物治疗 早期、适量、联合、规律、全程 适用于早期肾结核， 抗结核药物：首选药物有吡嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素等杀菌药物，其他如乙胺丁醇、环丝氨酸、乙硫异烟胺等抑菌药为二线药物,目前常用抗结核药物治疗方法：吡嗪酰胺1.01.5g/d（2个月为限，避免肝毒性）, 异烟肼300mg/d（可引起末梢神经炎），利福平600mg/d ，维生素C1.0g/d ，维
12、生素B6 60mg/d顿服 因抗结核药物多数有肝毒性，服药期间应同时服用保肝药物，并定期检查肝功能。链霉素对第八对脑神经有损害，影响听力，一旦发现应立即停药,（二）手术治疗 凡药物治疗 69 个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前抗结核治疗不应少于2周,（1）肾切除术 肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗一段时间后，择期切除严重的一侧患肾 肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良，应先引流肾积水，保护肾功能，待肾功能好转后再切除无功能的患肾,（2）保留肾组织的肾结核手术 肾部分切除术，
13、适用病灶局限于肾的一极 结核病灶清除术，适用局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通。上述结核病变经抗结核药物治疗 36 个月无好转，可考虑作此类手术。近年这类手术已很少采用,（3）解除输尿管狭窄的手术 输尿管对端吻合术：输尿管结核病变致使管腔狭窄引起肾积水，如肾结核病变较轻，功能良好，狭窄较局限，狭窄位于中上段者，可以切除狭窄段，行输尿管端端吻合术 输尿管膀胱吻合术：狭窄靠近膀胱者，则施行狭窄段切除，输尿管膀胱吻合术，放置双 J 形输尿管支架引流管，术后 1 2 个月拔除,（4）挛缩膀胱的手术治疗 肠膀胱扩大术：肾结核并发挛缩膀胱，在患肾切除及抗结核治疗 36 个月，待膀胱结核
14、完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术 尿流改道术：挛缩膀胱的男性病人往往有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄，不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为了改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口，回肠膀胱或肾造口这等尿流改道术,男性生殖系统结核,第三节,男生殖系统结核大多数继发于肾结核，一般来自后尿道感染，少数由血行直接播散所致。首先在前列腺、精囊中引起病变，以后再经输精管蔓延到附睾和睾丸 单纯前列腺、精囊结核，因部位隐蔽，临床症状常不明显，不易发现 附睾结核（epididymal tuberculosis）临床症状较明显，容易被病人和临床医生发
15、现,男生殖系统结核的病理改变和一般结核病相同，主要也为结核结节、干酪坏死、空洞形成和纤维化等，钙化极少见。前列腺结核脓肿向尿道破溃，可使后尿道呈空洞状，边缘不规则。前列腺、精囊纤维化以后则形成坚硬肿块。输精管结核常致管腔堵塞，输精管变粗变硬，呈“串珠”状改变。附睾结核病变常从附睾尾开始，呈干酪样变、脓肿及纤维化，可累及整个附睾。少数血行感染引起的附睾结核，病变多从附睾头部开始。附睾结核常侵及鞘膜和阴囊壁，脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。睾丸结核常是附睾结核直接扩展蔓延所致,一、病理,男生殖系统结核,男生殖系统结核与肾结核病人的发病年龄相同，绝大多数为2040岁 前列腺、精囊结核的临床症状多不明
16、显 附睾结核一般发病缓慢，表现为阴囊部肿胀不适或下坠感，附睾尾或整个附睾呈硬结状，疼痛不明显。形成寒性脓肿如继发感染，阴囊局部出现红肿、疼痛。脓肿破溃后可形成经久不愈的窦道。双侧病变则失去生育能力,二、临床表现,有上述临床表现，直肠指检扪及前列腺、精囊硬结或触及附睾硬结，疑有男生殖系统结核时，需全面检查泌尿系统有无结核病变 应作尿常规，尿找抗酸杆菌、尿结核杆菌培养和静脉尿路造影等检查以除外肾结核。前列腺液或精液中有时可发现结核杆菌 骨盆平片偶可发现前列腺结核钙化 尿道造影可显示前列腺部尿道变形或扩大，造影剂可进人前列腺空洞内 精囊造影价值不大，极少应用,三、诊断,（1）前列腺结核需与非特异性前列腺炎及前列腺癌鉴别。慢性前列腺炎病人症状一般较为明显，有结节形成者，范围较局限，常有压痛，经抗感染治疗后，结节可缩小甚至消失。前列腺癌发病多为老年人，前列腺特异性抗原（PSA）测定、直肠指检及影像学检查有助于诊断，必要时需作前列腺穿刺活组织检查,四、鉴别诊
