患者跌倒不良事件分析--

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1、患者跌倒不良事件分析患者跌倒鱼骨图原因分析 跌 倒 病人因素更换陪人其他因素认知因素文化程度低行为因素缺少风险管理培训生活照顾不到位巡视不到位护理人员重视不够宣教未落实穿拖鞋风险意识差督导检查到位预防措施落实不到位护理人力不足对病人病情未掌握与疾病有关的感觉、平衡障碍防范设施不完善患者跌倒PDCA循环分析跌倒目标P：计划D：实施C：检查A：处理S：标准化跌倒发生率01.护理部修订患者跌倒防范与报告制度、患者跌倒防范措施、患者意外跌倒应急预案。2.病人跌倒危险因素评估率100%。3.病陪人跌倒预防知识知晓率100%。4.完善跌倒防范设施，安装厕所扶手等。1.护士长带领病区护士学习及考核患者跌倒防

2、范与报告制度、防范措施、意外跌倒应急预案。2.护士对病人的跌倒风险进行正确评分。3.加强宣教工作1）高危病人床头悬挂警示标识、重点交班。2）每天加强病陪人预防跌倒的宣教，如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导/协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。4.安装厕所扶手，防止患者跌倒。5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。1.护士长或质控小组按质控标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况。2.护士长考核护士对病人的跌倒评分是否准确。3.护士长检查病陪人跌倒预防知识的掌握情况。4.护理部、科护士长不定期抽查跌倒防范措施的执行情况。护士长定期组织分析讨论会，不断改进工作方法，提高工作质量，杜绝跌倒的发生。1.流程标准化。2.检查经常化。3.巡视频繁化。4.损害最低化。科室：日期： 年 月 日