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1、压疮疼痛评估与护理,厚德 博学 精医 济世,压疮的分期,可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明确分期 Unstageable,期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。 临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。,期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）,引言,据资料统计： 在III和IV压疮患者中约有87.5%的在更换敷料时主诉有疼痛； 84.4%的压疮患者主诉在休息时也有疼痛； 其中 18%疼痛难忍； 50%的压疮患者无论是在更换
2、敷料还是休息时都存在疼痛。 - 2013版中国压疮护理指导意见 压疮会产生痛感！,疼痛是由组织损伤或潜在的组织损伤所引起的 不愉快的感觉和情感体验。 世界伤口愈合协会对伤口疼痛定义为： 与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和 不愉快的经历。,疼痛对生活质量的影响,疼痛是患者最恐惧的症状之一 疼痛得不到缓解： 将令患者感到不适，并极大影响他们的活动积极性，与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。 疼痛得不到有效控制： 睡眠的影响、食欲的下降、免疫力下降 导致疾病进一步发展 导致患者自杀的原因之一,疼痛的评估,疼痛治疗第一步： 评估 发现疼痛，定位疼痛的部位、程度和性质 -以采取恰当的干预措施 -
3、以建立合理的舒适/功能目标 贯穿治疗全过程 - 评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点,如果我们不能恰当地评估疼痛， 我们将永不能恰当地治疗疼痛。,主观疼痛评估工具 客观疼痛评估工具,1.语言描述评分法（Verbal rating scale, VRS）,0级 无疼痛 1级 轻微疼痛： 能正常生活睡眠 2级 中度疼痛： 适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛： 干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛： 干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级 无法忍受的疼痛： 严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,2.视觉模拟评分法（Visual analogue scale, VAS）,视觉模拟
4、量表 完全 非常疼痛 不痛 无法忍受,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,使患者睡眠受到影响-中度疼痛 疼痛使患者无法睡眠-重度疼痛,3.数字评分法（Numeric rating scale, NRS）,很愉快的笑脸；微微笑的脸；有些不舒服的脸；更多些不舒服；想哭；痛到想流眼泪大哭,11,4.面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),目前临床上应用较多的疼痛评估尺,5.长海痛尺,我们的疼痛评估尺,特殊情景,言语交流能力逐渐衰退：老年患者 过于虚弱的患者 麻醉恢复期：残留药物作用 无法做出言语反应 镇静中,14,疼痛的生理反应（各系统，姿势，哭泣，
5、呻吟等）；包括5个子项目，单项0-2分，总分：0-10分；适用于无法配合完成护理评估的成人；不适用人工气道患者。,行为学疼痛评估工具,患者，男，81岁 脑梗伴期压疮,行为疼痛评估量表,功能活动评分法Functional activity score FAS,评估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活动或进行物理治疗时疼痛对功能活动的影响 主要适用于急性疼痛的评估 FAS评分标准：,A -未受限：功能活动未因疼痛受限 B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限 C -重度受限：功能活动因疼痛而严重受限,疼痛评估的原则,01.应该对所有患者进行疼痛评估,02.自我报告是疼痛评估的金标准,03.对于找不到确切病
6、因的疼痛，不能简单的归为患者的心理因素,1. 患者有得到恰当疼痛评估和治疗的权利,3.即使没有生理上的诱因，疼痛仍可能存在,2.相信患者的主诉,Description of the contents,4,1,患者主诉出现新的疼痛,3,对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估,2,镇痛治疗开始前,动态评估疼痛,镇痛治疗措施达到峰值效果后 如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟,局部评估,伤口类型：压疮感染 伤口部位：左臀部 伤口大小：7cm8cm2cm 压疮分期：期压疮 伤口组织类型：100%黄期 渗液：大量脓性渗液 气味：臭 潜行：无 伤口周围皮肤：浸渍 疼痛：疼
7、痛评分6分。,压疮疼痛的评估,1.对压疮患者治疗前后进行疼痛评分，并记录结果。 2.使用选择疼痛评估工具时，要考虑到患者的认知能力。 3.若患者反应随时间推移疼痛强度加大，则需要对压疮的恶化或可能存在的感染加以评估。 4.评估压疮疼痛对患者生活质量的影响。,1.压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注。2.若患者愿意，鼓励将调整体位作为减轻疼痛的手段。 3.伤口清洗接近人体温度，有利于减轻换药时疼痛感受。 4.更换敷料时，尽量避免使用能够引起疼痛的或引起疼痛较小的敷料。如果条件允许可以使用含布洛芬类敷料。 (应考虑使用水胶体，水凝胶，藻类敷料，高分子膜材料，泡沫及软硅胶伤口敷料，来处理疼痛性压疮
8、。推荐使用更换敷料频率较低的伤口敷料。),压疮疼痛的管理,新型辅料的选择,藻酸盐银离子:控制 感染,泡沫贴:吸收大量渗液,透明贴：改善微循环，增强皮肤屏障,油纱:保持伤口湿润环境,清创胶:清除腐烂组织,5.考虑使用非药物疼痛处理方案来减轻压疮相关疼痛。6.根据世界卫生组织阶梯给药止痛方案，按合适的剂量按时使用止痛药物来控制慢性疼痛。7.在任何可能引起疼痛的治疗期间，鼓励患者提出“暂停”要求。,压疮疼痛的管理,减轻操作所致的疼痛,1.使用充分的疼痛控制手段，包括额外给予止痛药，然后再开始伤口护理操作。2.局部使用阿片类药物来减轻或消除压疮疼痛。注意：全身应用阿片类药物的患者若局部使用阿片类药物会使全身副反应加重。3.考虑使用局麻药来减轻或消除压疮疼痛。局麻药包括利多卡因和丙胺卡因的共晶体,可用于创伤周边区域。,护士在疼痛管理中的作用,远 离 疼 痛 幸 福 生 活,
