《七个单病种质量管理自我评价简表.》由会员分享，可在线阅读，更多相关《七个单病种质量管理自我评价简表.（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、急性心肌梗死质量管理内部审核（自我评价）用表病案号： 入院日期： 出院日期： 发病时间： 年 月 日 时 分，到达急诊科首次ECG时间： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分，PCI开始时间： 年 月 日 时 分编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日1到达医院后即刻使用阿司匹林/氯吡格雷有禁忌证2实施左心室功能评价（入院24小时内实施）胸片：肺水肿有，无24小时之后实施CDFI：LVEF40%，4024小时之后实施3再灌注治疗STEMI或新发LBBB3.1实施溶栓
2、治疗适应证 、B、有禁忌3.2实施PCI治疗适应证 A、B、A、B、有禁忌实施类型1.直接PCI，2.转运PCI，3.溶栓后紧急PCI冠脉造影病变血管位置LAD、LCX、RCA、LM血管狭窄程度50%、50%75%、75%99%、完全闭塞PCI靶血管LM、LM-LAD、LAD、LM-LCX、LCX、RCA、LM-中间支、中间支术毕TIMI血流恢复程度0级、1级、2级、3级实施PCIICD-9-CM-3编码36.01、36.02、36.04、36.05、36.05、36.073.3需要急诊PCI患者，但无条件实施时，而转院。PCI适应证：是、否转院：是、否4到达医院后即刻使用阻滞药（入院24h内
3、）入院24小时内用药：是、否有禁忌证：5住院期间使用阿司匹林/氯吡格雷受体阻滞药ACEI/ARB他汀类药物禁忌证者有/无禁忌证者有/无禁忌证者有/无禁忌证者有/无使用未用使用未用使用未用使用未用6出院时继续使用使用未用使用未用使用未用使用未用7健康教育7.1戒烟健康辅导无烟史7.2控制危险因素7.3坚持二级预防8低密度脂蛋白胆固醇评估入院前30天内：是 否住院期间：是 否9住院总费用￥ （元），其中药费： （元）编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7检查8急诊入住30分钟内入住60分钟之内90分钟之内120分钟之内24小时之内住院期间出院日10.并发症10.1溶栓并发症
4、治疗10.2直接PCI并发症治疗10.3心梗并发症治疗脑出血：是/否升血压治疗：是/否脑栓塞：是/否抗心律失常治疗：是/否消化道大出血：是/否抗心力衰竭治疗：是/否腹膜后出血/血肿：是/否抗心源性休克治疗：是/否肌肉内大出血/血肿：是/否抗机械并发症治疗：是/否股动脉穿刺血管大出血/血肿：是/否心肺复苏治疗：是/否其他动脉大出血/血肿：是/否其他并发症：是/否股动脉穿刺后动静脉瘘：是/否输血：是/否动脉栓塞：是/否深静脉血栓形成：是/否急性肺动脉栓塞：是/否其他并发症：是/否11. TIMI危险评分（STEMI）合计 总分12. 患者出院时状态年龄：6574岁2分生命体征稳定 不稳定75岁3分
5、血流动力学稳定 不稳定糖尿病、高血压或心绞痛病史1分心电学稳定 不稳定入院时收缩压：100mmHg3分心功能稳定 不稳定心率：100次/分钟2分心肌缺血稳定 不稳定心功能（Killip级）级2分曾有心搏骤停/或心肺复苏无 有体重67kg1分死亡：直接死因： 前壁心肌梗死或LBBB1分心源性死亡发病到再灌注治疗时间4小时1分其他13. 急性冠脉综合征患者grace风险评分Killip分级收缩压mmHg心率分/次年龄CKmg/dl风险因素I0805850030000.391院前心搏骤停392980-995350-69330-3980.40-0.794ST段下移2839100-1194370-899
6、40-49250.80-1.197心肌酶升高1459120-1393490-1091550-59411.20-1.5910140-15924110-1492460-69581.60-1.9913160-19910150-1993870-79752.00-3.992120002004680-8991GRACE风险评分140分时，是不顺24小时内紧急冠脉造影90100合计总分：入院时 ，出院时 其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。心力衰竭质量管理内部审核（自我评价）简表病案号： 入院日期： 出院日期： 编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5急诊记
7、录住院24小时内住院12周出院前1周出院日1实施左心室功能评价评价时机：胸片：肺水肿：有 无CDFI：LVEF值 40 40%NYHA心功能分级（CHF）I级级级级未查6分钟步行试验（CHF）重度中重轻度未查2利尿药钾剂禁忌3血管紧张素转化酶（ACE）抑制药或血管紧张素II受体拮抗药（ARB）有禁忌4受体阻滞药（有适应证、若无禁忌证者）CHF AHF禁忌5醛固酮拮抗药（重度心力衰竭）禁忌6住院期间维持使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示利尿药钾剂ACEI/ARBs-阻滞药醛固酮拮抗药是否是否是否是否7出院时继续使用（有适应证，若无禁忌证者）有明示是否是否是否是否8非药物治疗要有严格适应证CRT
8、临床应用适应证ICD临床应用适应证9健康教育服务9.1建议治疗基础以心脏病有明示9.2控制危险因素9.3限盐、适量饮食、控制液体入量9.4戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染10住院总费用：￥ （元）其中药费：￥ （元）CRT或ICD费用：￥ （元）出院去向转入外院 回家休养 自动出院死亡，原因：心脏 呼吸 神经 感染 出血 其他其他说明： 填表者/日期 复审者/日期自评结果：采用在认同的“”内打钩“”。肺炎（成年人住院）质量管理内部审核（自我评价）简表病案号： 入院日期： 出院日期： 编码质量管理措施项目检查1检查2检查3检查4检查5检查6急诊记录入院24小时内入院72小时内治疗72小时之后
9、出院前12周出院日1严重程度评估CURB65：1分，2分，3分，4分，5分年龄65岁=1；呼吸频率30次/分钟=1；动脉收缩压90mmHg=1；意识障碍=1；血肌酐（SCr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L=12氧合评估3病原学检测3.1住院24h以内采集血、痰培养是 否是 否在门诊已用抗菌药：是 否在外院已用抗菌药：是 否3.2在首次抗菌药物治疗前采集血、痰培养4抗菌药物时机入院后4小时、6小时、8小时内接受抗菌药物治疗入院4小时内是否入院6小时内是否入院8小时内是否5起始抗菌药物选择5.1重症/ICU患者起始抗菌药物选择1. 第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类；2. 呼吸喹诺酮类；3. -内酰胺类/-内酰胺酶抑制药（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴胆）单用或联用注射大环内酯类；4. 头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类；5. 其他5.2非重症患者起始抗菌药物选择5.3目标抗菌药物的治疗选择6初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查是 否有效7抗菌药物疗程（天数）注射抗菌药 （天数）口服抗菌药 （天数）8符合出院标准及时出院治愈、好转、自动出院、无效、死亡9健康教育服务戒烟咨询不吸烟健康辅导有记录10出院去向14天，15天，转入外院 回家休养 自动出院 死亡，死亡原因：心脏 呼吸
