《病历复印委托书.》由会员分享,可在线阅读,更多相关《病历复印委托书.(1页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
复印病历授权委托书 医院: 本人 (身份证号码 )于 年 月 日 年 月 日在你院住院,现因 需复印病历及办理相关事宜,本人因 无法到你院直接办理,特授权委托我的 (姓名 身份证号码 )全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字: (手印) 受托人签字 (手印) 年 月 日复印病历授权委托书 医院: 本人 (身份证号码 )于 年 月 日 年 月 日在你院住院,现因 需复印病历及办理相关事宜,本人因 无法到你院直接办理,特授权委托我的 (姓名 身份证号码 )全权负责办理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。特此授权委托。 患者签字: (手印) 受托人签字 (手印) 年 月 日