静脉用药调配医嘱审核.

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1、静脉用药集中调配医嘱审核,静脉用药集中调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS）是一种先进的静脉输液配置技术和管理模式。由受过专门培训的药学技术人员在符合GMP标准、依据药物特性设计的洁净室内，严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等在内的静脉用药的集中配置。,PIVAS的工作流程,流程图,医生开具 传递医嘱,药师 审核医嘱,打印标签,摆药贴签,摆药核对,混合调配,成品核对,成品包装,成品配送,护士 核对、签收,患者用药,卫办医政发201062号静脉用药集中调配质量管理规范的规定,医师应当按照处方管理办法有关规定开具

2、静脉用药处方或医嘱 药师应当按处方管理办法有关规定和静脉用药集中调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性 对不合理用药应当与医师沟通，提出调整建议 对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名,医嘱审核的目的和意义,充分发挥药学专业优势，保障用药的安全性、有效性、经济性 顺应医院药学服务转型的需要，从传统的药品供应调剂模式以患者为中心、以合理用药为核心的人性化全程药学技术服务模式 拓展了医院药学服务的内涵，体现了以人为本的药学服务宗旨，是医院管理现代化的一个标志,PIVAS医嘱审核人员的要求,应当具有药学专业本科以上学历 5

3、年以上临床用药或调剂工作经验 熟悉各类静脉用药的药理作用、配伍禁忌、药物相互作用及溶媒使用等内容 药师以上专业技术职务任职资格,PIVAS医嘱审核药师工作职责,在调配中心负责人领导下进行工作，由负责人选定一人担任岗位主管，负责医嘱审核岗位的管理 负责处方或用药医嘱审核的药师逐一审核患者静脉输液处方或医嘱，确认其正确性、合理性与完整性 对处方和用药医嘱存在错误的，应当及时与处方医师沟通， 请其调整并签名。 因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对于用药错误或不能保证成品输液质量的处方或用药医嘱，药师有权拒绝调配，并做记录与签名。,PIVAS医嘱审核药师工作职责,医嘱审核合格后打印标

4、签，一式两份，一份贴于药袋（瓶）上，另一份用于本中心备存，同时审核人员在标签上签字 应遵循安全、有效、经济的原则，参与临床静脉用药治疗，宣传合理用药，为医护人员和患者提供相关药物信息与咨询服务 工作经验丰富、业务能力强的药学人员应当参加新人培训和进修生、实习生指导带教等工作 积极参加专业继续教育，学习了解专业知识新进展，开展与工作相关的科学研究,医嘱审核的主要内容,形式审查：处方或用药医嘱内容应当符合处方管理办法、病例书写基本规范的有关规定，书写正确、完整、清晰，无遗漏信息 分析鉴别临床诊断与所选用药品的相符性 确认遴选药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药,医嘱审

5、核的主要内容,确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性 确认选用溶媒的适宜性 确认静脉用药与包装材料的适宜性 确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息 需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容,常见的不合理原因,适应证 药品名称 药品规格 给药途径 给药剂量 给药频次 溶媒种类和体积 药物相互作用 药物配伍禁忌,药品名称,处方管理办法规定：医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称 通过药师审核，避免不同商品名的同一药物重复用药 如抗肿瘤辅助药天地欣与香菇多糖（通用名都是注射用香菇多糖） 多烯他赛与紫杉醇

6、为成分类似物,药品规格,目前临床多采用电子录入医嘱的工作模式，开具医嘱时常存在输入失误，如输入规格时计量单位g、mg、ug等往往因输入差错，导致给药剂量较正确用药剂量减少或增加。,溶媒种类,药物与溶媒的配伍常常导致输液中微粒的累加 临床医师往往只关注治疗药物，对药物载体的选择较为随意，易忽略主药与溶媒配伍相容性 许多药品说明书中对药物载体种类有明确规定，应严格按药品说明书选择正确的溶媒 静脉药物配伍中要特别注意选择正确的溶媒，保证静脉输液的安全性、有效性,常用的溶媒,溶媒种类,-内酰胺类抗生素+葡萄糖注射液-不宜 分析：该类药物在pH4的环境中分解较快，葡萄糖pH3.25.5，使溶液稳定性降低

7、 正确方法：应选用0.9%NS注射液，但对于心功能不全者，为避免诱发心力衰竭，可使用葡萄糖注射液作溶媒，在2h内滴完,溶媒种类,乳糖酸红霉素（常见）+0.9%氯化钠-不宜 分析：弱酸弱碱盐，在0.9%NS易被分解，析出红霉素结晶，产生沉淀影响静脉注射 正确方法：先用无菌注射用水充分溶解后，再加入0.9%NS中。,溶媒种类,喹诺酮类抗生素+氯化钠注射液-不宜 分析：该类药物与氯化钠注射液中的氯离子结合会发生络合反应，生成大分子络合物沉淀，影响药物含量，治疗作用减弱 正确方法：应选用5%葡萄糖注射液作溶媒。,溶媒种类,依达拉奉+葡萄糖注射液-不宜 分析：必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合

8、时，可使依达拉奉的浓度降低 正确方法：应使用0.9%NS溶解。,溶媒种类,多柔比星脂质体+0.9%NS -不宜 分析:电解质输液会引起脂质体聚集. 所有脂质体剂型的药物都不能用NS溶解. 正确方法：用5葡萄糖注射液溶解,为何要审核输液的载体量？,有些药物由于自身稳定性差、半衰期很短、体内清除率大等原因需要短时间输注 注射用环磷酰胺 稳定性较差，配置后应在3小时内使用，宜用NS溶解静推给药，若静滴溶媒不宜超过250ml 盐酸吉西他宾注射液 注射用盐酸吉西他宾t1 /2为3294 min,体内清除率大,需短时(30 min)输注。因此应选用0.9%NS注射液100 mL静滴为妥。,载体量,奥美拉唑

9、、泮托拉唑粉针： 结构属苯并咪唑类，注射液的PH值是其稳定性的主要影响因素。在中性和弱酸性条件下相对稳定，在强酸性条件下迅速活化。应采用100ml0.9%氯化钠溶液或葡萄糖溶液稀释，并在20-30min滴注入体内。如选用250ml或500ml的载体量，由于配制后pH降低，增加了溶液不稳定性且滴注时间延长更容易变色。,载体量,亚胺培南/西司他丁 其输注液的配制应为每0.5g药物加入稀释液100ml，否则药物粉末不能溶解完全，会导致输液中微粒数大大增加 盐酸万古霉素 每1.0g盐酸万古霉素用至少200ml的输液溶解稀释，且要缓慢滴注,载体量,很多抗生素为了保持体内溶度高于最低抑菌浓度（MIC），输

10、注时宜选用少量载体于短时间内输注完毕 无水头孢唑啉钠2.0g+0.9%NS250ml 【正确用法】溶媒100ml 头孢替胺1.0g+0.9%NS250ml 【正确用法】溶媒100ml,载体量,有些药物对静滴时间、最高浓度有限定，载体量又不能太少。载体量不恰当可导致药物浓度及输注时间控制不当而影响药物的疗效，选择合适的载体量对于保证用药的安全有效也是至关重要。 盐酸伊立替康 盐酸伊立替康药品说明书明确指出静滴时间应在3090min,因此合适的载体量应为5%GS 250ml。,载体量,依托泊苷注射液 依托泊苷注射液稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml，且滴注时间30min，所以使用依托泊苷100m

11、g至少需要加入到400ml以上的氯化钠注射液中。,有一些药物规定输注时的最高浓度，其实也就是规定了溶媒量，例如：利巴韦林注射液的输注液浓度应1.0mg/ml；长春西汀输注液浓度应0.06mg/ml（否则有溶血的可能）；依托泊苷稀释液浓度不宜超过0.25mg/ml；阿奇霉素输注液浓度应在1.0一2.0mg/ml 对于有溶媒量限制的病人原则上按照说明书使用，临床要多考虑如何减少输液而不是减少溶媒量,给药途径,不同的给药途径，可使药物吸收速率和程度、血药浓度不同，药物的分布、消除也可能不同，甚至改变作用的性质。吸收速度的快慢及吸收数量的多少直接影响药物的起效时间及强度。给药途径是决定药物起效时间及强

12、度的重要因素之一。 在临床用药过程中应严格按照药品说明书推荐给药方式给药,给药途径,注射用腺苷钴胺 错误给药途径-静脉注射给药 分析-腺苷钴胺又称腺苷辅酶维生素B12，是维生素B12的活性辅酶形式之一。静脉注射给药容易引起过敏性休克等不良反应 正确给药途径-肌肉注射给药,给药途径,肝素钠注射液 错误给药途径-肌肉注射给药 分析-肌肉组织毛细血管丰富，肌内注射肝素钠易致血肿 正确给药途径-皮下注射给药,给药途径,奥美拉唑钠30mg +0.9%NS100ml ivgtt 发现输液管终端过滤器上有大量兰紫色沉淀附 着 Why ? ? ?,给药途径,奥美拉唑钠有供静脉滴注和静脉推注两种剂型，不能相互替

13、代。 如果将供静脉滴注的剂型用于静脉推注时，由于溶媒量仅10ml，溶液PH过高，易引起局部的强烈刺激；如果将供静脉推注的剂型溶解，稀释后用于静脉滴注，则由于溶液PH较低，且不含抗氧化的稳定剂（EDTA-2Na），在配置和使用过程中易出现变色、浑浊或产生沉淀。,给药剂量,给药剂量会对药物作用产生影响，剂量不同，机体对药物的反应程度也不同 1.对药物不良反应的影响：在一定的范围内，随着给药剂量的增加， 药物作用逐渐加强；超过一定范围，随着给药剂量的增加可产生 药物的不良反应或中毒 2.对药物作用强度的影响：同一药物在不同剂量时，作用强度不同， 用途可能也不同 3.个体化给药：不同个体对药物的反应性

14、存在差异，需注意用药剂量 因此，应根据药品说明书给予正确的药物剂量，不应过大或过小,给药剂量,醒脑静30ml+ 【正确用量】每次10-20ml 胸腺五肽2mg+ 【正确用量】1次1mg，1日1-2次 门冬氨酸钾镁4.0g+ 【正确用量】1次2.0g 西咪替丁0.8g+ 【正确用量】每次0.2-0.6g 脑蛋白水解物90mg+ 【正确用量】一般每日60mg 脂溶性维生素（）2支+ 【正确用量】每日1支 葛根素0.6g+ 【正确用量】每日0.2-0.4g 二丁酰环磷腺苷钙80mg+ 【正确用量】每日40mg 胞磷胆碱钠0.75g+ 【正确用量】每日0.25-0.5g 氨基己酸8.0g+ 【正确用量

15、】初量2.0-6.0g 红花黄色素氯化钠100ml bid 【正确用量】每日100ml,给药频次,药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。 对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。 患者肝肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒,给药频次,目前抗生素给药时间、给药频次不当是临床不合理治疗方案中普遍存在的问题 抗菌药物的给药间隔取决于其半衰期、药动学和药效学特点及抗生素后效应（PAE） 根据抗菌药物的后两个特征，分为浓度依赖型抗生素及时间依赖型抗生素两大类 原则上浓度依赖性抗菌药物应将其1日剂量集中使用，适当延长给药间隔，以提高血药

16、峰浓度 时间依赖型抗菌药物其效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑制时间（MIC）的时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则上应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌MIC至少60%，或者一个给药间隔期内超过MIC的时间必须大于40%-50%，方可达到良好的杀菌效果,给药频次,青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、克林霉素、部分大环内酯类抗生素属时间依赖型抗菌药 1.抗菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间 （t），tMIC在24h内超过50%的临床有效 2.当血药浓度达到MIC的4-5倍时，杀菌率即处于饱和，此时再提高 给药剂量，不会提高杀菌效果，反而会增加不良反应发生率 3.头孢曲松、阿奇霉素等因其半衰期较长、均可每天1次给药 时间依赖型抗生素的用药原则是将给药间隔缩短，不必每次大剂量给药，一般3-4个半衰期给药1次，每日剂量分3或4次给药，日剂量1次给药无法满足抗菌要求且极易使细菌产生耐药性,给药频次,氨基糖苷类、