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1、Xx县 人 民 医 院 急 诊 科 留 观 病 历接诊资料到达时间到达方式救护车扶入步入抱入推入其他其他病情分级危重症急症非急症其他主诉现病史既往史过敏史生命体征TP 次/分R 次/分Bp mmHg体格检查神志清，精神差，急性病容，头颅，五官端正，颈软，无抗力，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率 次/分，律齐，腹部平软，肝，脾不大，脊柱，四肢无畸形，各关节活动自如，余（-）实验室检查、特殊检查及其结果项目阳性结果血常规白细胞 109/l，中性粒细胞 109/l，淋巴细胞 109/l，红细胞 1012/l，血红蛋白 g/l，血小板 109/l，血沉 mm/h大便常规黄色稀便，镜检：白细胞（-
2、），红细胞（-），OB尿十项白细胞（-），亚硝酸盐（-），尿胆原（-），蛋白质（-），PH（5.0），潜血（-），比重1.030，VC（-），酮体（-），胆红素（-），葡萄糖（-）心电图肾功尿素 mmol/l，肌酐 umol/l，尿酸 umol/l，胱抑素C mg/l血糖 mmol/l电解质K mmol/l，Na mmol/l，CI mmol/l，nCa mmol/l心肌酶谱乳酸脱氢酶 u/l，磷酸肌酸激酶 u/l，磷酸肌酸同工酶 u/l，-羟丁酸酶 u/l 凝血功能凝血酶原时间（PT-sec） sec，国际标准化比率(PT-INR) ，凝血酶原活度(PT-%) %，凝血酶原时间比值(PT-PTR) ，部分活化凝血酶原时间(APTT) sec，纤维蛋白原(FIB) g/l，凝血酶时间(TT) sec胸片CTB超其他初步诊断诊疗计划病程记录年 月 日离院医嘱1.2.3.4.最后处置与归转：带药回家住院收住其他科室 转院自动出院其他分科内科外科儿科妇产科其他医生签名病人或家属签名
