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1、剖宫产知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：情况介绍和治疗意见 妊娠 周、 妊 产 、 位，估计胎儿体重 g,骨盆情况 宫颈条件 ，其他情况 。 拟实施的医疗方案： 手术方式 因 原因，剖宫产终止妊娠。剖宫产手术潜在风险和并发症： 1.待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况下会突然出现不明原因胎儿窘迫、胎动消失、继而胎儿死亡。 2.对患者按照产科操作常规实施相应治疗，极个别产妇会因个人原因出现药物中毒、过敏或过敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡。 3.任何手术麻醉都存在风险，如低血压表现、窒息、心跳呼吸停止、甚至死亡等（详见麻醉知情同意书）。 4
2、.术中、术后可能因子宫收缩不良或胎盘因素出现大出血，严重者可致休克，需行子宫切除，甚至危及生命。 5.术中存在损伤神经、血管及邻近器官（如输卵管卵巢、肠管、膀胱等）可能，术中术后行修补术。如术中发现子宫肌瘤、卵巢肿瘤等其他疾患，视情况给予相应处理。 6.术后可能发生感染，如腹部及子宫切口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；呼吸系感染；泌尿系感染；产褥期感染等。 7.脂肪、羊水栓塞，严重者可短时间内发生昏迷及呼吸衰竭，死亡率极高。 8.呼吸并发症可能：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。 9.心脏并发症可能：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停等。 10.术后肠道麻痹、肠粘连和肠梗阻的可能性。 11
3、.术后膀胱麻痹、尿潴留、尿路感染及肾衰可能；术后多脏器功能衰竭（包括DIC-弥漫性血管内凝血）发生可能。12.孕产妇血液高凝状态，术中术后血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞、死亡的可能。 13.剖宫产儿未经阴道挤压，未高危儿，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息及吸入性肺炎、新生儿面神经损伤、新生儿缺氧缺血性脑病，窒息复苏后遗留脑损害而出现智力障碍、肢体功能障碍、不同程度脑瘫，或窒息复苏不成功致新生儿死亡；必要时转儿科治疗。 14.胎儿先天性肺发育不良，导致出生后肺不张、窒息、脑瘫甚至死亡；胎儿因宫内因素（如宫内感染等）导致先天发育不良、出现脑瘫等。 15.胎头入盆深及胎头高浮者，术中去头困难，可能需要阴
4、道上托胎头或其它助产，增加感染及其他并发症风险。 16.臀位发生后出头困难、新生儿窒息、臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于头位胎儿者要高。17.剖宫产术后，再次怀孕需等两年以后，且有子宫瘢痕处破裂风险。 18.剖宫产术后避孕失败，流产及引产风险加大及瘢痕妊娠的风险。 19.皮肤横刀口美观，但可能出现胎儿娩出困难、增加窒息风险；如需再次开腹手术，增加难度。 20.其他难以预知的风险。特殊风险或主要高危因素 根据患者个人的病情，出现以下并发症或风险的几率较高瘢痕子宫，不能排除胎盘植入、粘连导致产后出血、DIC、子宫切除等。二次手术，因粘连等因素术中损伤周围脏器，如膀胱、输尿管、肠管、神经、血管等几率
5、增加，必要时需二次手术修补。切口愈合不良、裂开、二次缝合等可能。如行双侧输卵管结扎，术后可能输卵管再通、妊娠、宫外孕等。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。替代医生方案 阴道分娩： 医生陈述我已经告知患者手术过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于分娩的相关问题。医生签名： 签字日期： 年 月 日 时 分 患者知情选择1.我的医生已经告知我上述并发症和风险（有些不常见的风险可能没有在此列出），并且解答了相关问题，我已经了解。我理解剖宫产是产科处理难产的手术方式，如无意外情况手术过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性，产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能发生意外情况，医生将根据具体情况进行相应的处理。 2.我并未得到百分之百成功的许诺。 3.是否同意医院对手术切除的组织进行处置，包括病理学检查、医学废物处理等。（ ） 4.请选择并签名：自行处理胎盘（ ），医院处理胎盘（ ）；自行处理死婴（ ），医院处理死婴（ ），是否同意对死婴进行尸体解剖（ ）患者签名： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者配偶签名： 签名日期 年 月 日 时 分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名： 与患者关系 签名日期 年 月 日 时 分
