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养老机构长者自带药物委托书长者姓名 长者在贵院入住，因身体原因需自带药物服用（只限于口服药），但因药品作为特殊商品，其质量关系到长者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存期、温度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法；储存是否当及质量是否合格。因此，使用患者自带药品有可能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，长者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写长者自带药物委托书。委托人与长者的关系： 委托人签名： 院方负责人签名： 日期： 年 月 日
