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1、开原妇女儿童医院护理工作质量考核标准（2015年1月修订）1、护理人员综合素质考核标准项目基本标准缺陷内容扣分标准岗位职责爱岗敬业，具有无私奉献精神，认真履行本岗位职责。为履行岗位职责影响病人治疗或处置。2分/人次具有诚实的品格，较高的慎独修养，能熟练掌握本专科必需的理论知识和实践技能，独立完成份内工作。对病人出现的护理问题不能及时有效解决2分/人次团结协作，互帮互助。出现相互推诿、影响工作2分/人次仪容仪表仪表端庄、衣帽整洁，佩戴胸牌，淡妆上岗，长发戴头花发网，不留长指甲，不染指甲，不戴首饰。穿工作鞋，佩戴工作表。违反护士着装及服饰规定2分/人次工作中做到“四轻”即说话轻、走路轻、操作轻、开
2、关门轻，走路是靠右侧行走，不准手挽手及勾肩搭背。推处置车，端处置盘遵守护士礼仪标准。违反标准或出现行为举止不雅2分/人次服务方面工作中使用“十字礼貌用语”：您好、请、对不起、谢谢、再见；实地查看，询问3名病人，不符合要求，2分/人次倡导“八声”服务即：患者入院有迎声，巡视病房有亲切称呼声，操作前有解释声，操作中又安慰声，操作失误有致歉声，配合操作有真诚感谢声，亲人到来或节日有祝贺声。实地查看，询问3名病人，了解服务情况，病人满意度，不符合要求。2分/人次实行“五到位”全程优质服务，即就诊有人引，手续有人办，住院检查有人陪，困难有人帮，出院有人送。查3名病人询问全程陪检情况。一项做不到位。2分/
3、人次纪律方面上班不迟到，不早退，不无故请假。违反规定1分/人次休假必须提前申请，夜班请假提前4小时申请。违反规定1分/人次上班要集中精力，不干私活，不脱岗，不睡岗，不窜岗，违反规定1分/人次不扎堆聊天，不看非业务书，不玩游戏，违反规定1分/人次两人不同时坐一把椅子。不准坐候诊椅。违反规定1分/人次继续教育准时参加院，科考试、考核成绩90分不参加考试缺考5分/人次1分/人次熟知本科各病种护理常规，提问回答流利，有业务学习笔记。做不到笔记记录不认真2分/人次1分/人次参加业务学习认真记录。利用业余时间参加医院、科室业务活动。做不到2分护理文件书写质量考核标准项目工作内容缺陷内容扣分标准体温单眉栏填
4、齐，图表绘制清洁整齐，点圆线直无涂改，用蓝钢笔填写，字迹工整。项目不全页面欠整洁2分2分入院日期：每页第一日填写年-月-日，其余只填写日。跨年填写年-月-日，跨月填写月-日。项目不全内容填写错误1分2分/项住院天数：用蓝笔填写，从入院日起连续写至出院日。内容填写错误2分手术后天数：用蓝笔填写，以手术次日为第1日，连续写至14日。若在14天内行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次作分子填写。填写错误或缺项2分/处入院、手术、转科、出院、死亡，用红笔在相应时间内纵向顶格填写，记录时间具体到时和分；手术不记录时间。项目不全未按规定正确填写内容1分1分/处新入转入患者当日填体温、脉搏、体重、
5、血压。遵医嘱测量记录血压、体重、出入量、大小便次数。项目不全未按医嘱执行填写错误1分2分/次1分/次常规体温每日测1次温；新入院病人24小时测2次，连册3天，改为常温；未按规定执行2分凡体温38.5要有降温标识；体温在37.5以上或35以下，每日测4次温，直至体温恢复到35.1-37.4，连测3天，改为常温。体温低于35，则在相应的时间栏内用蓝笔竖写“体温不升”。未按规定执行项目不全书写绘画错误2分1分1分/人次择期手术：要记录术前晚18：00及术前晨6：00的体温、脉搏，绘制到相应时间栏内；术后3天，日测4次温。未按规定执行填写错误2分1分/人次如病人在测温时，离开病房时，如手术、或接受特殊
6、治疗时，体温未测，体温单不绘画，但在护理记录单、检温本上写明原因。未按规定执行2分医嘱单进行各项处置时必须进行三查七对长期（应在1小时内执行）、临时（应在15-30分内执行）医嘱处理及时，签署时间、手写签名清晰。未按规定执行一处扣2分/处药物过敏试验阳性必须在医嘱单、病例首页、一览卡、床头卡用红笔以（+）表示并做醒目标识，阴性在医嘱单上用蓝笔以（）表示。书写错误2分医嘱每日查对，每周总查对，有签名记录。未查对2分/次护理记录单基本要求文字标点工整，清晰正确，眉栏填写准确全面，无涂改，贴刮等痕迹，修改处双横线标识，并盖章。不符合要求2分/处护理记录客观、及时、完整、表达准确，语句通畅，关键词字表
7、达清楚，客观病情变化按时间顺序记录，并同时记录护理措施及效果。不符合要求1分/处遵医嘱执行的护理，记录必须与医嘱相符与医嘱不符1分/处记录体现专科特点及病人个体化观察指标，对特殊检查治疗有连续性观察记录。不符合要求1分/处护士签名栏签全名，护士长签字规范符合要求。不符合要求1分/处一般护理记录单首次护理记录（新入、转入）由当班者完成，内容全面准确。包括：生命体征、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、入院方式、主诉、既往重要病史、此次入院症状，入院后病情观察，治疗处置原则，护理措施及效果，饮食、护理级别、入院宣教、健康指导。未及时完成记录内容不符和要求5分1分/处各项检查的异常结果、特殊用药、
8、临床处置、护理级别更改时应随时记录。漏记一次2分首次记录在病人入院后4小时内完成，特殊抢救病人，抢救后6小时内据实补记。无特殊情况随时记录。完成不及时5分/处一般情况下，一级护理每天至少记录1次，二级护理一周记录2次，三级护理一周记录1次，须手术治疗，手术前一日、手术当日，术后三日内，根据病情每天至少记录1次，有病情变化随时记录。其中按级别完成的护理记录应体现“生命体征”；临时观察的病情及治疗、检查结果记录可不写“生命体征”值漏记或记录不及时1分/次手术及特殊检查病人记录去处、往返时间、麻醉方式、检查、手术名称、返回病房情况及注意事项、伤口情况、引流情况、治疗及护理措施等。记录顺序和记录内容不
9、符和要求1分/处转入记录：基本按新入院病人的护理记录要求书写，要写明转入原因、转入方式、转入后病人的病情观察、治疗及护理措施等。记录顺序和记录内容不符合要求1分/处转出小结：记录病人住院中的病情、治疗及护理措施，转出原因，转至科室的名称，是否继续治疗，送达转入科室等。记录顺序和记录内容不符合要求1分/处出院小结：只要包括住院天数、治愈情况和出院后健康指导。，不符合要求1分/处护士记录后及时签全名。漏签2分/次危重护理记录单首次记录内容同一般护理记录，要求内容详细完整未及时记录，内容不符合要求5分/次1分/次详细准确记录生命体征，记录时间应具体到时、分，一般情况下至少每2小时测量1次，夜间4小时
10、记录1次，病情变化随时记录。不按规定时间记录记录不符合要求2分/次1分/次病情栏内，应根据相应专科的护理特点书写，客观记录患者24小时病情观察情况、护理措施、和效果等。内容真实，全面不符合要求1分/处手术及特殊检查患者应记录手术名称、去处、往返时间、检查及生命体征、麻醉方式、麻醉清醒时间及切口情况，引流、皮肤情况，治疗及护理情况等。记录顺序和记录内容不符合要求1分/处详细记录24小时液体出入量，各班有液体出入量小结，并在双红线标识下统计，同时记录在体温单相应的栏目内。漏记录记录不符合要求3分/次1分/次抢救记录：按时间顺序，抢救过程及所采取的具体措施、具体时间、停止抢救时间。不符合要求1分/处
11、死亡：客观记录病人病情变化、抢救措施、用药及死亡时间。不符合要求1分/处手术护理记录单无论手术大小均有手术护理记录单，术中增添器械和敷料时，要及时记录。不符合要求1分/处敷料包、器械包有灭菌合格指示卡（包括名称、消毒时间、责任者）；植入体内器械有合格标识；并黏贴在手术护理记录单背面。不符合要求的1分/处有手术前、术中、术后清点核对的物品名称和数量不符合要求2分/处器械护士和巡回护士共同清点核对，详细记录，共同签全名。缺项不符合要求1分1分/处术毕即完成记录，随病历一同出手术室。不符合要求1分/处病房日志病人一般情况填全缺项1分临床护理质量考核标准1、特护、一级护理考核标准项目基本要求缺陷内容扣
12、分病情观察护理级别与病情、诊断、病历相符，床头卡内容填写齐全，正确。无床头卡内容不相符1分/次1分/项每日床头交接班，内容包括：病情、治疗、护理、皮肤情况等没按要求做2分随时观察生命体征及病情变化，有连续性。不符合要求2分/次各种管道通畅、位置正确、并妥善固定，观察引流物色、量、性状并记录。不符合要求2分/项经常巡视病房，及时发现护理问题（如液体外渗等），不符合要求2分/次记录及时准确，签全名。不符合要求2分/项出入量记录准确无误记录不及时漏记、错记1分/项5分/次了解病情及异常化验指标不了解或了解不全面1分/项急救与治疗进行各项处置时必须三查七对、核对卡填写及时准确。用药、处置及时准确，合理
13、安排（时间、顺序、滴数、方法）不符合要求2分/项服药及时并看服到口，病人掌握特殊用药的注意事项。不符合要求2分/次患者按医嘱接受各种治疗到位（如吸氧、雾化、鼻饲、换药）并有核对记录不到位2分/项各种抢救仪器操作步骤掌握熟练（多功能监护仪、呼吸机、输液泵）并有使用记录不熟练2分/项明确治疗及抢救用药的目的和药理作用不符合要求2分/项熟练掌握本专科知识和技能，紧急情况下有一定的应变能力（休克、呼吸心跳骤停等）未做到2分/项患者病情变化时，护理措施得当（如高热降温等）措施不得当2分/次基础护理患者卧位舒适，保持良好功能位不符合要求2分/项不能自理者护士协助服药、洗漱、大小便、卧床病人每2小时协助翻身一次，并有安全措施，无护理并发症（如烫伤、坠床、拔管、压疮等）未做到不符合要求出现并发症1分/项1分/项5-10分/次协助进餐，并观察进餐情况。未做到2分患者头发、手足清洁、胡须、指（趾）甲短。不符合要求1分/次/项患者颜面清洁、皮肤清洁、无血、尿、便及胶布痕迹。不符合要求1分/次/项患者口腔清洁，口唇干裂者有处理措施不符合要求2分/项肛周及尿道口清洁、无异味。不符合要求2分/项床单位清洁、整齐、干燥、无污迹，每周更换被服一次，有污染时及时更换。不符合要求1分/次/项各种护理到位，做不到2分/项2、基础护理质量考核标准项目基本内容缺陷内容扣分标准晨间护
