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1、持续肾脏替代治疗概念的发展,Nomenclature,CAVH 连续性动静脉血液滤过 CVVH 连续性静脉静脉血液滤过 AVSCUF 动静脉缓慢连续性超滤 VVSCUF 静脉静脉缓慢连续性超滤 CAVHD 连续性动静脉血液透析 CVVHD 连续性静脉静脉血液透析 CAVHDF 连续性动静脉血液透析滤过 CVVHDF 连续性静脉静脉血液透析滤过 CHFD 连续性高通量透析 HVHF 高容量血液滤过,双向比较,CBP的命名,上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。 近年来，CR
2、RT技术日趋成熟，临床疗效评价日益肯定，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，已经扩展到各种临床上常见危重病的急救，已超出肾脏替代治疗的局限性，CRRT这一名词似乎尚不能完全概括此项技术的实际内容,CBP的命名,2000年中国专家共识，将CRRT更名为连续性血液净化 CBP （Continuous Blood Purification） CBP的定义同时有所扩大，包括了血液灌流，血浆置换，体外肺膜（ECMO） ，分子吸附循环系统 （MARS），连续血浆分离吸附 （CPFA） 但是CRRT的应用技术始终是广义CBP的基础,CBP的作用机制,CBP的作用机制,血液滤器结构,弥散 Diffusi
3、on,经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。 腹膜、透析器的中空纤维膜 均是半透膜 应用于透析（dialysis）中,对流 Convection,在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流 人的肾小球以对流清除溶质和水分 应用于血液滤过中,吸附 Adsorption,溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果 应用于血液灌流等模式中，也用于CBP治疗,CBP的特点,血流动力学稳定 溶质清除率高 清除炎性介
4、质 利于营养支持,CBP清除物质的范围,CBP清除物质的范围,CBP清除物质的范围,CBP清除物质的范围,CBP的适应症,肾脏疾病 非肾脏疾病,肾脏疾病,急性肾衰 慢性肾衰维持性血液透析 少尿患者需要大量补液 慢性液体潴留 酸碱和电解质紊乱,非肾脏疾病,SIRS MODS ARDS 挤压综合征 乳酸酸中毒 SAP 慢性心力衰竭 肝功能不全 中毒 风湿免疫性疾病,CBP时机的选择,血液净化理论的发展己经不是单纯清除尿毒症毒 素，已经认识到血液净化可以弱化炎症反应、平衡免疫系统。 治疗指征已超越肾功能衰竭的范畴，涉入非肾病领域和炎性疾病。 毋庸置疑，正确的选择适应症是血液净化治疗的前提，但适宜的治
5、疗时机也是治疗成功的关键。,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,根据 临 床 实践和国外经验，慢性肾功能衰竭患者肌酐清除率小于15ml/min即可建立透析血管通道，肌酐清除率小于10 ml/min时就可以开始透析，这样患者容易通过诱导期过渡到维持性血液透析，可以提高存活率，延长生存期 但是由于种种原因，我国慢性肾功能衰竭患者开始透析均为时过晚，即使开始透析也容易因各种并发症导致死亡，或者影响以后的生存质量 血液生化指标不是开始透析的唯一标准，而临床表现或并发症同样重要,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,台湾健保局规定： 血清肌酐 8 mg/dl开始透析 血清肌酐 6 mg/dl如果伴有下列任何一种并
6、发症(心力衰竭或肺水肿、心包炎、出血倾向、神经症状、高血压、恶心呕吐、代谢性酸中毒、恶病质以及重度氮质血症等)也可开始透析,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,日本厚生省制定的透析标准如下: 内科保守治疗不能改善尿毒症症状，日常工作感到困难。 具备下述、中两项以上者，其中项中需有三条以上: 临床症状:A少尿或夜尿多;B失眠、头痛;C恶心，呕吐;D肾性贫血;E重度高血压;F水储留(浮肿、心功能不全、心包积液)。 肾功能:肌酐清除率小于10 ml/min 血肌酐大于707.2mmol/L( 8 mg/dl) 活动能力:日常工作有困难,慢性肾功能衰竭血液净化治疗时机,症状在III级以下 肾功能在B项以下
7、 活动能力在4级以下 可以开始透析治疗,美国心脏学会拟定的“肾脏疾病严重程度的评定标准”,急性肾功能衰竭血液净化治疗时机,公认的开始透析标准为: 利尿剂难以控制的水超负荷和肺水肿; 药物治疗难以控制的高血钾; 严重代谢性酸中毒; 出现尿毒症严重并发症。 对于通常的ARF，国内外学者一致认为在没有出现临床并发症之前即开始透析，或早期预防性透析是有益的,ADQI 的ARF分级,Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group 新近发布的ARF分级系统RIFLE Risk of renal failure Injury to the kidney Fail
8、ure of kidney function Loss of kidney function End stage renal failure,ADQI 的ARF分级,AKI (Acute Kidney Injury),2005年9月，Acute Kidney Injury Network中国专家组在RIFLE的基础上重新诠释了 ARF的定义，应用了AKI作为新的名词更好地诠释ARF。 AKI的定义：病程在3个月以内，包括血、尿，组织学及影像学检查所见肾脏结构与功能的异常。,AKI的分级,AKI 的治疗时机,根据患者的病情（如其他器官的损害情况），水负荷比氮质血症更重要，而不是生理指标是否达到了
9、尿毒症水平 血液净化技术和各自临床疗效及特点 医务人员的技术水平及当时设备条件,ICU中ARF进行血液净化治疗的时机,少尿，尿量6.7 mmol/L; 严重酸中毒，pH 30mmol/L; 肺水肿; 尿毒症脑病; 尿毒症心包炎; 尿毒症神经病变或肌病; 严重的血钠异常，Na160mmol/L; 高热 存在可透析性的药物过量,MODS血液净化治疗时机,多器官功能不全可能包括肾脏或不包括肾脏，所以决定CBP治疗不能仅以肾功能指标作为标准 因为多器官功能衰竭是序贯性的，只要有一个重要器官(如心、肾、肺或肝)衰竭就可以开始CBP 在判断某一器官衰竭的早期阶段就可以行CBP治疗，所谓预防性治疗 还需要考
10、虑具体净化方式、膜材料的选择等具体操作的细节。,ARDS/ALI 血液净化治疗时机,CBP治疗急性肺损伤可能机制包括清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，降低肺循环静水压和毛细血管楔压，清除炎症介质，调节炎症反应调控网络，低温效应减少耗氧量及CO2产生等 根据国内报道，一旦诊断ARDS就可开始CBP治疗，最好采用HVHF,重症急性胰腺炎血液净化治疗时机,采用血液净化治疗SAP已经获得广大学者的共识 根据国内几个大宗病例的经验，一旦诊断急性胰腺炎，出现发热、呼吸急促、血氧分压降低、心率加快、血压偏低、腹胀以及有胰性脑病症状时应该开始 CBP治疗 也有作者指出，急性胰腺炎临床符合SIRS四条标
11、准时可以开始CBP治疗。 多数作者经验，通常在急性胰腺炎发病不超过5天开始CBP预后较好，一般SAP维持CBP治疗时间72小时,横纹肌溶解综合征血液净化治疗时机,横纹肌溶解综合征往往导致急性肾衰，发展快、治疗难度大、预后差 肌红蛋白分子量17,000Da，适于对流清除 如果在发病早期可用CBP有效的排除血浆肌红蛋白，故可以防止挤压导致的急性肾衰,心力衰竭血液净化治疗时机,对于单纯水储留的心衰患者，临床有明显的心衰症状一旦对强心药和利尿剂反应较差，应及时用单纯超滤排除水分，缓解心衰，患者容易耐受 对各种病因引起心肌病变的肾衰患者，有明显的水储留，药物治疗不敏感，开始透析时机应该早于通常的慢性肾功
12、能不全 选择对血流动力学影响较小的血液净化方式,糖尿病肾病血液净化治疗时机,糖尿病肾病一旦出现与肾衰相关的并发症应该开始透析，而不受肾功能指标的限制 由于糖尿病患者大量水储留，易出现高度浮肿、高血压、心衰等，药物治疗很难凑效，此时不论肾功能如何，应不失时机的采用CBP疗法缓解症状，其中有些患者经过暂时治疗能够度过危险的急性期，然后再根据病情决定是否维持替代治疗。,CBP的治疗剂量,替代肾脏治疗的剂量 替代肾脏的剂量主要适用于纠正氮质血症 超滤率为2035ml/kgh，相当于传统剂量 治疗脓毒症的剂量 通过对流及吸附清除在脓毒症和MODS中起重 要致病作用的炎症介质 超过42.8ml/kgh，则
13、可以认为是大剂量* 超滤量60L/d，认为是高容量血滤*,*Ronco等 2001年 *Bellomo等,CBP 时药物剂量调整,注意在进行CBP治疗的过程中，对溶质的清除相当于GFR为1521ml/min时肾脏对药物的清除。 当Vd0.6和/或药物蛋白结合率大于80，表明药物通过CBP清除的量很少。 所有应用的药物需要查阅相关资料，调整在进行CBP治疗时药物的应用剂量。,CBP 时药物剂量调整,头孢类抗生素 头孢噻肟/唑肟/他啶 透析后增加1g用量 血滤时CrCl 1050剂量 头孢吡肟 透析后增加1g用量 血液滤过时CrCl 1050剂量 头孢呋辛 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血滤时
14、，1.5g首剂，750mg iv q24h,CBP 时药物剂量调整,碳青霉烯类 厄他培南 血液净化给药剂量CCR10 在透析前6小时给药，可增加150mg 亚胺培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血滤时250mg q612h (CAVH=3L/h) 美罗培南 透析时调整给药时间，无需调整剂量 血液滤过时1g q12h (CAVH=3L/h),CBP 时药物剂量调整,糖肽类抗生素 替考拉宁 透析时遵循CrCl10的用量 万古霉素 透析时遵循CrCl10的用量 血液滤过时 500mg/24-48h 建议测定血药浓度,CBP 时药物剂量调整,抗真菌药物 CVVH CVVHD IHD 氟康唑 20
15、0-400mg Q24h 400-800mg Q24h 透析后给药 伊曲康唑 CrCl30 停止用药 透析前给药 两性霉素B脂质体 3-5mg/Kg Q24h 伏立康唑 4mg/Kg po Q12h,注意事项,CBP作为一种侵入性的治疗，可引起血管通路相关的并发症。 CBP治疗超滤液中的抗生素浓度与血浆水平相近，表示水溶性抗生素丢失，这对重症感染或脓毒血症患者来说十分危险，应调整抗生素剂量，以达到有效血药浓度。 CBP治疗过程中需要一定的抗凝，这在重危患者中有可能导致出血或血小板减少。,重新认识CBP,CBP对危重患者来说是一个基本的治疗工具，与机械通气和营养支持同样重要。在临床应用的过程中，
16、时机的选择至关重要，目前国内外的主导思想是在有适应症的时刻， CBP的应用越早越好 我国CBP技术尚未得到充分发展，此项技术的发展与推广仍需要ICU医生及肾脏科医生共同协作，共同努力，对提高我国危重患者救治水平有重要意义。,ARDS患者应用CBP治疗,高胆红素患者接受CBP治疗,CPFA的实际操作,明确的观点,CBP的概念已经超出了原有的肾脏替代 适应症已经扩大 为患者选择合适的治疗剂量 实施的时机应该越早越好， 不再单纯以肾功能和尿量为标准 注意调整药物剂量，避免影响治疗,3R原则,Right patient Right time Right mode /dosage,仍然需要验证的问题,CBP治疗疗效的评估 血液净化的时机 治疗剂量的选择 不同生物膜的影响,展
