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行政复议授权委托书(样本)委托人： 姓名：性别：出生年月： 身份证号码： 工作单位： 住址： 邮政编码： 电话： 委托代理人： 姓名： 性别： 出生年月： 身份证号码： 工作单位： 住址： 邮政编码： 电话： 我对（被申请人作出的具体行政行为）不服，向（复议机关名称）提出行政复议申请，现委托（委托代理人姓名）作为我参加行政复议的代理人。委托期限：代理权限如下：1、代为提出行政复议申请；2、参加行政复议听证会；3、放弃、承认、变更行政复议请求；4、进行和解；5、代收法律文书；6、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。（注：当事人可参考以上委托事项进行授权委托） 委托人（签字或者盖章）：委托代理人（签字）：年月日
