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1、减肥手术的麻醉,44岁的男性患者，身高5英尺11英寸，体重170kg（BMI 52），有高血压，阻塞性睡眠呼吸暂停和非胰岛素依赖型糖尿病病史，准备行腹腔镜下胃旁路手术 服用的药物有美托洛尔，吡格列酮和双氢克尿塞。家里有一台CPAP呼吸机但很少用 血糖显著升高200mg/dL，心电图提示左室肥厚和右心劳损，超声心动图提示中度的三尖瓣关闭不全，右室肥厚和肺动脉收缩峰压45mmHg。左室功能正常。体格检查显示病态肥胖，肺呼吸音清晰，心音正常，气道Mallampati分级级，脖子很粗伸展受限。估计建立静脉通路有困难。呼吸室内空气S a O 2 94%,术前评估,很困难地建立静脉通路，静脉给予含20mg
2、法莫替丁和20mg甲氧氯普胺的30ml枸橼酸钠 给予2mg咪达唑仑后桡动脉置管。病人口咽部进行局部麻醉，环甲膜穿刺注入4%的利多卡因，清醒纤支镜插管。超声引导下，经右颈内静脉置入肺动脉导管。麻醉诱导后开始IPPV，V T 8ml/kg，R 14 bpm，F I O 2 60%，PEEP 7cmH2O。气道峰压36 cmH2O。麻醉药有肌松药维库溴铵，雷米芬太尼0.5g/kg/min和吸入1%-1.5%的七氟烷。输注胰岛素保持血糖正常 手术在3个小时后结束，失血250ml，用4.2L乳酸林格氏液进行液体替代治疗,术中麻醉处理,术后处理,手术结束时，给予60mg酮咯酸和4mg昂丹司琼。成功拔管，转
3、送到外科重症监护室，使用非再生式氧气面罩吸氧 在外科重症监护室里住了24小时，进行心肺监护，血糖控制和持续气道正压通气 5天后病人出院，但2周后因可疑性肺栓塞又住院。静脉给予肝素，第二次出院前改为皮下给予低分子量肝素,定义,肥胖是一种疾病，由于环境，遗传和内分泌原因导致的机体功能紊乱。BMI30,Obesy Rev 2004; 5:145-151,并存疾病,胰岛素抵抗，2型糖尿病，阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA），通气不足，心血管疾病，高血压，一些恶性肿瘤和骨关节炎 65%，超过2亿美国人超重或肥胖，每年超过30万人死于肥胖的并存疾病，相关的医疗费用支出超过1000亿美元 肥胖是仅次于吸烟，可以预
4、防的导致死亡的原因,分类,治疗,较之其他的减轻体重的方法（行为矫正和干预，药物减肥，饮食和中草药疗法，植入式电刺激器），减肥手术显得更有效，多个研究表明其持续降低体重，肥胖并存疾病的发病率和总的死亡率。伴随着减肥手术引起的体重下降，高脂血症，高血压，2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停发生率显著降低,NEJM 2007;357:753-761 JAMA 2007;298:2406-2408 JAMA 2007;142:923-928 NEJM 2007;357:741-752,适应症,BMI40 BMI30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症,种类
5、,一般分为限制型手术（胃囊带术，垂直束带胃成形术），吸收不良手术（胆胰绕道手术），和混合型手术（胃旁路手术） 吸收不良型手术有效但会导致术后很严重的代谢并发症，而单纯的限制型手术减轻体重持续的时间要短于胃旁路手术。腹腔镜下胃旁路手术看来是所有减肥手术中最有效的,种类,可调节式胃束带手术 胆胰绕道手术 胃旁路手术,术前评估,应考虑到高血压，糖尿病，心衰和肥胖通气不足综合征。AHI评分30 提示严重的睡眠呼吸暂停。CPAP10提示潜在的面罩通气困难 潜在困难插管的体征：张口度小，突出的牙齿，颈椎活动受限，颌后缩。多数研究表明大的颈围和高的Mallampati评分预示着困难插管，而BMI不具有预测性
6、 既往手术和麻醉史，建立气道和静脉通路是否困难，术后是否回ICU，手术结果和当时的体重等,Anesth Analg 2002;94:732-736,术前评估,OSA筛查（夜间血氧定量或多导睡眠图），一旦确诊，鼓励病人在家中开始CPAP，持续整个围术期 术前实验室检查，包括空腹血糖，血脂，血清生化（肝肾功能），铁蛋白，维生素D和B12，促甲状腺激素 肥胖患者由于非酒精性脂肪肝肝功能常常异常，异常的程度是围术期风险和手术结果的一个决定因素,气道管理,器械准备 普通喉镜，喉罩和纤支镜 体 位 随机对照研究表明，较之吸气体位，斜坡体位肥胖病人更容易气管插管 吸气体位 把枕头或折叠的毛巾置于患者枕部使其
7、呈吸气位。颈部屈曲、头部过伸使口腔、咽部、喉部成一直线，使声带充分暴露 （新英格兰杂志） 斜 坡 位 头高位,Obes Surg 2004;14:1171-1175,气道管理,肥胖病人特殊的肺生理学 减少的肺活量，深吸气量，补呼气量和功能残气量，闭合容量接近潮气量，因此需要采取措施维持氧合和肺容量 全麻诱导面罩给氧时，肥胖病人从呼吸停止到脉搏氧饱和度下降到90%只需要3min，而正常BMI的病人需要6min，给氧时使用CPAP或诱导后面罩PEEP机械通气能防止肥胖病人全麻诱导时肺膨胀不全和饱和度下降,Anesth Analg 1991;72:89-93 Anesth Analg 2004;98
8、:1491-1495 Anaesthesia 2001;56:680-684 Anesth Analg 2005;100:580-584,气道管理,机械通气时增加潮气量并不能改善气体交换，反而增加气道压，使用10cmH2O 的PEEP能改善肥胖病人的通气力学，增加动脉氧分压，降低肺泡-动脉氧分压差，同时要注意处理因此引起的低血压 病人自主呼吸恢复后可以改用PSV，直到肌力充分恢复（抬头5s），病人清醒听指令就可以安全拔管，拔管后继续面罩CPAP,Anesth Analg 1995;81:385-388 Anesthesiology 1999;91:1221-1231,药物和剂量,阿片类，丙泊酚
9、和苯二氮卓类 在OSA病人的作用显得有点夸大，静脉给予0.5g/kg 的芬太尼就能使有自主呼吸已经气管插管的OSA小孩呼吸停止。至少在理论上像右旋美托嘧啶这样的短效不抑制呼吸的药物就比较有吸引力 吸入麻醉药七氟醚和地氟醚在快速恢复上没有差异。倾向于不适用笑气，一是肥胖病人需要高氧，二是增加肠腔的容积不便于手术操作,Anesth Analg 1999;89:762-767 J Clin Anesth 2001;13:144-156 Anesthesiol Clin North Am 2005;23:479-491 Obes Surg 2007;16:728-733,药物和剂量,麻醉药的剂量应根据
10、其脂溶性按照总体重或理想体重计算 总 体 重：硫喷妥钠，咪达唑仑，司可林，阿曲库铵，顺式阿曲库铵，芬太尼和诱导剂量的舒芬太尼，以及维持剂量的丙泊酚 理想体重：诱导剂量的丙泊酚，维库溴铵，罗库溴铵和雷米芬太尼，以及维持剂量的舒芬太尼,Anesth Analg 2002; 95:1793-1805,误吸预防,糖尿病病人胃排空延迟 H2受体激动剂或质子泵抑制剂，必要时清醒纤支镜插管,Anesthesiol Clin North Am 2002; 20:789-811,补液,液体需要量可能大于预期，在相对短的时间内，例如2-3h，可能需要输注4-5L的晶体液以预防急性肾小管坏死。低血容量可以导致肾前性
11、缺血，通过补液可以纠正。 匹兹堡大学医学中心的回顾性研究表明，减肥手术后原发性急性肾功能衰竭的发生率大约2%。其他的易感因素包括BMI50，延长的手术时间，之前的肾脏病史，手术中的低血压,Surg Obes Relat Dis 2006; 2:389-392,术中监测,很少证据表明病态肥胖病人行减肥手术时较之非肥胖病人需要更多的心血管监护。更多有创监测的使用应根据并存疾病的情况而定。肺高压的病人，例如OSA或超级肥胖可能需要使用肺动脉导管。难于建立外周静脉通路和为了方便采血通常在超声引导下置入中心静脉导管。最后，如果血压袖袋技术上有什么困难，可能需要置入动脉导管,Med Clin N Am 2
12、007;90:339-351,方法,基于产科麻醉的经验，区域麻醉尤其是硬膜外和脊髓麻醉对肥胖病人安全可行 技术上更困难，可能需要特殊器械，例如更长的穿刺针和超声探头。肥胖病人硬膜外腔较之正常体重的人要小，药物容易向头侧移动，导致阻滞平面升高，抑制呼吸,Anesthesiol Clin North Am 2005; 23:479-491 Anesth Analg 1980; 59:89-92 Anesth Analg 1981; 60:421-424,术后镇痛,静脉PCA或胸段硬膜外，没有证据表明那种技术比另外一种更有优势，大多数情况下，视手术种类，开腹还是腹腔镜而定。 病态肥胖病人开腹手术，胸
13、段硬膜外镇痛最大的好处是减少术后肺活量的下降 以阿片类药物为基础的PCA静脉镇痛，辅以术前切口部位局麻药浸润和非甾体类抗炎药，减少阿片类药物的用量和副作用,Br J Anaesth 2005; 94:121-127,术后并发症,与减肥手术相关的总的死亡率和发病率分别少于1%和15%，尽管开腹手术要高于腹腔镜手术，有多种并存病的病人也会升高。多因素分析和用于预测死亡率的风险模型证实了一系列危险因素。这些包括男性，年龄45岁，BMI50 和并存OSA/肺高压。术后的死亡率主要继发于肺栓塞/深静脉血栓，腹腔内漏/败血症和心肌梗死。其他的非致命性并发症包括伤口感染，肺炎，腹疝，营养不良，以及特定手术的
14、外科事件（例如小囊扩大，束带滑脱）,Crit Care Clin 2003;19:11-31 Obes Surg 2006;16:1563-1569,总结,肥胖是仅次于吸烟，可以预防的导致死亡的原因 OSA最大的危险因素是肥胖，大多数病人口咽部软组织增加，导致通气，插管和拔管更具挑战性 BMI40或BMI30，合并有并存疾病，预期这些并存疾病在体重减轻后也会相应好转，例如高血压，糖尿病和高脂血症。手术治疗的存活率要好于药物治疗 术前评估应关注心肺问题和气道，以及糖尿病，高血压，睡眠呼吸暂停和其他的问题,总结,麻醉药物的使用应根据其脂溶性和呼吸抑制程度而定 术前准备和体位是成功管理气道的关键，如果可能的话术前就使用正压通气 术中机械通气时肌松应充分，潮气量根据理想体重计算，辅以中度的呼气末正压 术后常见的严重并发症有深静脉血栓，腹腔内漏/败血症和心肌梗死 肥胖病人非减肥手术的麻醉类似,谢 谢,
