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1、儿 科 学,江汉大学医学院 李爱晖,呼吸系统疾病,小儿呼吸系统解剖生理特点,上呼吸道 咽鼓管：短平宽、易患中耳炎 扁桃体: 1岁发育（腭扁桃体）,15（1213 ）岁发育，故15岁 少有额窦炎 鼻 粘膜柔软、血管丰富,易感染、充血 肿胀、鼻塞 喉 腔窄、血管丰富,易感染致声嘶、 呼吸困难,小儿呼吸系统解剖生理特点,下呼吸道 气管、支气管狭窄，血管丰富 感染后 腔腺体分泌不足、纤毛运动差 易阻塞、 腔平滑肌、软骨发育不完善，乏弹力组织 呼吸困难 气管短，右支气管陡直异物易入右支气管 肺泡数量少，间质发育旺盛（含气少而含血多） 易感染,小儿呼吸系统生理免疫特点,生理特点 年龄越小，呼吸越快，节律越
2、不整齐 免疫特点 各类免疫球蛋白均低,急性上呼吸道感染（AURI）,（acute upper respiratory infection）,一、急性上呼吸道感染定义,是小儿最常见疾病，主要侵犯鼻、咽、扁桃体、喉（也常是某些传染病的前驱表现）,二、急性上呼吸道感染病因,病毒90% 流感、副流 感、呼吸道病毒等 细菌溶血性链球菌多 见，其次为肺炎球菌等 细菌、病毒混合感染也有,三、急性上呼吸道感染临床表现,局部表现: 以鼻咽部症状（卡他症状）为主 流涕、喷嚏、轻咳、流泪、声嘶、咽部不适或痛、鼻塞 体 征: 扁桃体红肿、咽后壁淋巴组织充血，颌下淋巴结肿痛，鼻咽液由稀至稠,三、急性上呼吸道感染临床表现
3、,全身表现: 婴幼儿多见发热、食欲、精神差、吐泻、 烦躁、惊厥 年长儿多见头痛、乏力、全身疼痛、纳差、 发热 阵发性脐周疼痛(肠系膜淋巴结炎或肠蛔虫骚动) 体 征：局部体征+肺呼吸音粗、T、腹肌紧张、 个别有皮疹,三、急性上呼吸道感染临床表现,年龄特点： a、年长儿以局部表现为主 b、婴幼儿以全身表现为主， 可致下呼吸道感染，中耳炎、 胃肠道反应 c、新生儿以拒奶、全身表现及 并发症（如败血症、肺炎） 为主要表现,两种特殊类型的上感,咽一结合膜热: 腺病毒，春夏，一周病程. 不规则热（高热），咽充血肿痛眼结合膜炎（充血伴滤泡增生刺痛),眼睑浮肿、耳后及颌下淋巴结肿大。,两种特殊类型的上感,疱疹
4、性咽峡炎 肠柯萨基A组病毒，夏秋，410天病程. 突发高热，咽痛、吞咽困难、厌食、流涎、惊厥，咽峡及软腭处可见直径为24mm的疱疹，溃破后成小溃疡（一般不累及齿龈及颊粘膜）。,四、急性上呼吸道感染辅助检查,血象WBC（细菌感染）或 正常或（病毒感染） N（细菌感染） 病毒分离、咽拭子培养、ASO等,五、急性上呼吸道感染并发症,无并发症时病程35天（1周） 年长儿多并发鼻窦炎、风湿 热、肾炎等 婴幼儿多并发中耳炎、支气 管炎、肺炎等,六、急性上呼吸道感染鉴别诊断,流感：全身症状重 急性传染病早期：结合流行病学史 急性阑尾炎：腹痛先于发热，位于右 下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张、固定压痛点，血WB
5、C、N,七、急性上呼吸道感染治疗,（一）一般治疗 休息、多饮水、隔离、防 并发症 （二）病因治疗 1、抗病毒： 病毒唑（广谱抗病毒） 2、抗生素：病情重及有细菌感染者 （三）对症治疗：退热、喉片等,急性支气管炎,一、急性支气管炎病因,引起上感的病原体均可 气候骤变; 机体免疫差; 空气污染等为诱因,二、急性支气管炎表现,婴幼儿较年长儿多且严重 发热低、中度发热，热型不定 症状 咳嗽主要表现干咳有痰咳 其他神萎纳差、吐泻、呼困、 头痛胸痛、疲乏无力 体征 体温改变 肺：呼吸音粗、不固定、散在的干 湿啰音（可随咳嗽、体位变化）,哮喘性支气管炎（asthmatic bronchitis）,婴幼儿一种
6、特殊类型的支气管炎 特点： a、3岁多见 b、类似哮喘表现：呼气性呼吸困 难，双肺哮鸣音伴少许湿啰音 c、反复发作,少数可发展为支气 管哮喘，故又名婴幼儿哮喘.,三、急性支气管炎辅助检查,血象WBC正常或稍或， N正常或，可见中毒颗粒 X 线双肺正常或纹理增粗， 哮喘性支气管炎时可见双肺 轻度气肿.,四、急性支气管炎鉴别,重者应与肺炎鉴别 对反复发作、久治不愈者 应与气道异物、结核鉴别,五、急性支气管炎治疗,（一）一般治疗：同上感 （二）抗生素：对细菌感染者 （三）对症： 止咳复方甘草合剂，急支糖浆等 平喘氨茶碱24mg/kg Q6h 非那根（同时有镇静作用）,肺 炎,（Pneumonia）,
7、肺 炎,由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症，以发热、咳嗽、气促、呼吸困难以及肺部固定湿啰音为共同临床表现，占门诊疾病20%，占住院病例30 % ，是我国小儿死亡第一位原因，年龄越小，发病率越高，病死率越高,肺 炎,小儿肺炎分类 支气管肺炎婴幼儿多见 按病理分 大叶性肺炎年长儿多见 间质性肺炎任何年龄、婴幼儿多见 毛细支气管炎,肺 炎,细菌性 病毒性 接病因分 支原体 衣原体 真菌性 非感染性吸入性、过敏性、 坠积性,肺 炎,急 性 1个月 按病程分 迁 延 性 13个月 慢 性 3个月 轻 症呼吸系统症状为主， 按病情分 无全身中毒病状 重 症呼吸系统及各系统均受 累，全身中毒症状明显,小儿
8、支气管肺炎,一、小儿支气管肺炎病因,内因下呼吸道解剖特点、 免疫特点 外因病原体（细菌、病毒） 入侵（抵抗力低下时）,肺炎病理生理,酸碱平衡失调及电解质紊乱,循环系统功能障碍,神经系统功能障碍,消化系统功能障碍,二、小儿支气管肺炎病理生理,1、酸碱平衡失调及电解质紊乱： 2、循环系统功能障碍： 3、神经系统功能障碍： 4、消化系统功能障碍： 总之，肺炎是一个可以波及全身各系统的疾病，其主要病理生理改变为缺氧 CO2潴留 毒血症。,三、小儿支气管肺炎临床表现,（一）基本表现 1、发热：热型不定，营养不良或新生儿可无 2、咳嗽：干湿咳，新生儿口吐白沫 3、气急：R6080次/分，鼻翼搧动，三凹征，
9、 点头样呼吸，紫绀 4、肺部体征：（新生儿可无） a、固定的中、细湿啰音（脊柱两侧明显） b、肺实变体征：叩浊、语颤、呼吸音减弱等,三、小儿支气管肺炎临床表现,1、循环系统表现 A、中毒性心肌炎 心率、心音低钝，可有奔马律 EKG：S-T、P-R延长，T波低平及 倒置等 X线：心脏扩大，心尖搏动减弱,（二）重症表现,三、小儿支气管肺炎临床表现,（婴幼儿无成人典型，当出现以下表 现即可诊为心衰） a、突然出现烦躁不安、面色苍白、紫绀加重、 吸氧和镇静剂无效者 b、突然呼吸困难加重，R60次/分 c、心率加快（婴儿180次/分，幼儿160次/分）， 心音低钝，可有奔马律（无高热、哭闹原因） d、肝
10、脏在短期内进行性增大1.52cm边缘钝或 肝大达肋下3cm e、面部、下肢浮肿，尿少（婴幼儿200ml/天， 学龄前300ml/天，学龄儿400ml/天）,B、心衰,三、小儿支气管肺炎临床表现,2、神经系统表现 轻症烦躁不安，精神萎靡 重症脑水肿，中毒性脑病， 嗜睡 昏迷，视神经乳头水肿， 呼吸不规则 3、消化系统 呕、泻、腹胀、便血呕血等,四、小儿支气管肺炎并发症,凡在肺炎治疗过程中，中毒症状、呼吸困难突然加重，体温持续不退或退而复升，应考虑 脓 胸常为一侧， 表现：呼吸困难加重，呼吸运动 （患侧）受限，语颤，叩浊呼吸音减弱或消失，严重时纵膈移向健侧。,四、小儿支气管肺炎并发症,脓气胸肺边缘
11、脓肿破裂与肺泡或小支 气管相通，表现：病情突然加重 咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难， 面色青紫，叩诊积液上方为鼓音 下方为浊音，呼吸音或失。 肺大疱多个肺泡扩大破裂而成，可出 现呼吸困难。 其 他心包炎、败血症、肺脓肿等。,五、小儿支气管肺炎辅助检查,血 象WBC(1.52万/mm3) N(60%) 或WBC正常、下降 L 细菌培养血、痰 、脓液；PCR；病毒分离等 血气分析CO2CP等 X 线早期：肺纹增粗，透亮度，之后： 双肺中、下部，中内带斑点阴影可互 相融合,六、小儿支气管肺炎诊断及鉴别,（一）诊断：发热、咳嗽、气促、肺部固 定中细湿啰音初诊 结合辅查等确定轻、重、病原体等 （二）鉴别：
12、 1、急性支气管炎 2、肺结核 3、支气管异物,七、小儿支气管肺炎治疗,控制炎症 原则 改善肺通气功能 防止并发症 （一）一般治疗 （二）控制感染 （三）重症肺炎的治疗 （四）对症,七、小儿支气管肺炎治疗,（一）一般治疗 1、加强护理： a、新鲜空气，安静舒适， 湿度适宜，阳光充足 b、保证营养 c、保证呼吸道通畅（吸痰、 供氧：氧流量0.51L/min， 40%,七、小儿支气管肺炎治疗,2、输液 重症按6080ml/kg/天，1/31/5张液体，慢速 如合并有吐泻致脱水等，按婴儿腹泻补液，但 应减1/3量）。 3、输血或血浆 重者或有营养不良、体弱、重度贫血者可酌用： 5ml/kg/次，婴幼
13、儿50ml/天 （新生儿30ml/天），q23天重复一次,七、小儿支气管肺炎治疗,（二）控制感染 1、遵循抗生素应用原则 a、选敏感药 b、早用 c、联合 d、选渗入下呼吸道浓度高的 e、足量足程 WHO推荐4种第一线抗生素： 青 霉 素 治疗肺炎首选药 复 方 新 诺 明（不适用于新生儿） 氨 苄 青 霉 素 羟氨苄青霉素 另一类抗生素：氨苄、氯、苯唑青霉素、 钾氯青霉素、庆大霉素,七、小儿支气管肺炎治疗,抗生素用药时间： a、用至体温正常后57天 b、临床症状基本消失后3天 c、葡萄球菌肺炎于体温正常后23周 （共 6周） d、支原体感染至少用23周，免复发） 2、抗病毒（见前“上感”）,
14、七、小儿支气管肺炎治疗,（三）重症肺炎的治疗 1、心衰的治疗： 毒 K0.0070.01mg /kg/次+10%G.S 1020ml iV 15 q612h 或: 西地兰：2岁0.020.03 mg/kg/次 +10%G.S 1020ml iV 1015 注意：钙剂对洋地黄有协同作用，故应避免同用（尤其是6h） 低钾可促使洋地黄中毒，故应注意。,七、小儿支气管肺炎治疗,利尿剂对使用洋地黄类药心衰未控制或 伴严重水肿者宜用。 镁 剂对难治性心衰常有效 （镁是Na-K-ATP酶的辅基，对调节心率、心肌功能有重要作用，还可改善心肌代谢；扩血管、增利尿，减轻心脏前后负荷；解除支气管痉挛、镇静、减轻肺及
15、脑水肿，加VitB6、VitE有保镁作用。） 25%MgSO4 0.20.4 ml/kg/次 im Bid23天,七、小儿支气管肺炎治疗,血管扩张药酚妥拉明、654-2、东莨菪碱、 硝普钠、多巴胺等，改善微循环， 减轻心脏负荷，缓解心衰。 其他： 20%甘露醇适用于中毒性脑病时， 510 ml/kg/次 iV q48h重复 激 素适用于中毒症重、严重喘憋、中 毒性脑病、感染性休克、呼衰等及 胸膜有渗出者，地塞米松等。,七、小儿支气管肺炎治疗,（四）对症 1、止咳平喘化痰复方甘草合剂， 雾化吸入（-糜蛋白酶）， 氨茶碱 4mg/kg/次 2、镇静 非那根， 苯巴比妥类 3、退热 4、抽脓、抽气、胸腔闭式引流,几种特殊肺炎,一、毛细支气管炎（喘憋性肺炎） 呼吸道合胞病毒 2岁易感 特征：上感后23天出现，持续干咳， 阵发性喘憋 体
