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1、妊娠期甲状腺功能减退症,1,主要参考文献,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 内分泌学分会 围产医学分会,2,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺功能相关指标参考值 临床甲状腺减功能退症 亚临床甲状腺减功能退症 低甲状腺素血症 甲状腺自身抗体阳性 产后甲状腺炎,妊娠期甲状腺毒血症 碘缺乏 甲状腺结节和甲状腺癌 先天性甲状腺功能减退症 妊娠期甲状腺疾病筛查,3,甲状腺,一个蝶形的小器官，位于气管前方 它是身体的主要调控者，影响各主要脏器功能 在人类和哺乳动物，甲状腺激素是维持正常生长发育不可缺少的激素，特别是对神经系统和骨骼系统发育尤为重要,4,胎儿甲状腺的发育,第五周胎儿甲状腺开始发育 第十周
2、开始有功能 第12周开始独立有功能，胎儿血清中可检测到T3，T4和TSH 第26周胎儿甲状腺功能完全建立 妊娠26周前胎儿需要的甲状腺激素主要依靠孕妇，及时筛查有助于及时补充。,5,甲状腺激素的产生,原料：碘 甲状腺球蛋白 合成：碘离子的有机化 TSH与受体结合发挥作用（TRAb） 碘离子 甲状腺过氧化物酶TPOAb 碘 与甲状腺球蛋白络氨酸（TGAb） 一碘络氨酸和二碘络氨酸 T3，T4 三种抗体都是IGg，都可以通过胎盘，甲亢或甲减对胎儿的影响和抗体是否阳性密切相关。,6,自身免疫甲状腺疾病相关抗体,TPOAb 自身免疫性甲状腺病的标志性抗体 诊断桥本甲状腺炎的金标准 Graves病的佐证
3、 TGAb 自身免疫性甲状腺病的标志性抗体 往往同TPOAb一同存在 TRAb 用于Graves病的诊断和鉴别诊断 用于Graves病复发 甲减：TPOAb+ TGAb 甲亢： TPOAb+ TGAb + TRAb,7,推荐指南级别介绍,8,内容,妊娠期甲状腺激素变化概述 妊娠期临床甲减疾病介绍 妊娠期亚临床甲减疾病介绍 妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗 总结,9,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化,血清甲状腺激素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘II、III型脱碘酶增加 肾脏对碘清除率增加,10,TGB对妊娠期甲状腺激素水平的影响,TBG在排卵后第20天增高
4、，20-24周达高峰，维持到产后数周 TBG水平是非妊娠期1.5-2.0倍 血清TT3和TT4增高 血清TT4是非妊娠期1.5-2.0倍,11,hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,12,妊娠期甲状腺功能的生理改变 妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况 （无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,13,小结,妊娠期甲状腺激素产生和代谢发生变化 妊娠期甲状腺激素水平高和非妊娠期相比有明显改变,14,临床甲状腺功能减退的定义,甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢不足综合征。,15,妊娠期临床甲减发生率高于非妊娠期对照组,美国妊娠期
5、临床甲减的患病率是0.3-0.5%，国内的研究报告患病率是1.0%,16,妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险,妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响 Abalovich等的研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%。 Leung等报告，其发生在妊娠期高血压的风险增加22% Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高,妊娠不良结局包括流产、早产及死胎,17,妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低,p=0.005,p=0.03,p=0.006,p=0.01,魏氏儿童智力量表评分,纳入62例甲减妊娠期妇女，与之相匹配的124例对照组，,18,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的
6、,推荐级别：A 妊娠期临床甲减损害后代神经智力发育 增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠期高血压的风险 证据肯定，必须给予治疗,推荐2-3,推荐级别：A,19,妊娠期临床甲减必须接受治疗,推荐指南：妊娠期临床甲减必须接受治疗。,20,妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响,魏氏儿童智力量表评分,p=0.9,p=0.9,p=0.8,p=0.3,21,接受治疗的临床甲减孕妇的胎儿无需额外监测,当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和会危害胎儿智力发育。因此，它们的胎儿也无需额外的监测措施。,22,诊治疾病的前提-正确认识,23,妊娠期临床甲减的诊断标准,如果血清T
7、SH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减,推荐2-1,推荐级别 ：A,妊娠期临床甲减的诊断标准是： 血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）,推荐2-2,推荐级别：B,24,滕卫平课题组,血清TSH mIU/L T1期 T2期 T3期 0.13-3.93 0.26-3.5 0.42-3.85 血清FT4 pmol/L 12.0-23.34 11.2-21.46 9.8-18.2 甲状腺功能、抗体：固相化学发光酶免疫分析法（ICMA法） 试剂盒：美国 DPC公司,25,中国指南推荐的参考值,26,血清TSH在诊断中的应用,妊娠早期TS
8、H参考范围应低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH参考范围：2.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH参考值范围上限,27,血清TT4/T4在诊断中的应用,FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用。 TT4增加浓度稳定，约为非妊娠期的1.5倍 国际上推荐使用TT4评价甲状腺功能 低T4血症的诊断： TSH正常(0.3-2.5mIU/L)，TT4低于100nmol/L,28,小结,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗（A级证据）。 妊娠期临床甲减接受有效治疗后对儿童智力发育无影响，无需额外监测 妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（
9、97.5th)，血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减,29,妊娠期亚临床甲减发生率高于非妊娠组,亚临床甲减发生率（%）,P=0.80,P=0.00,P=0.02,P=0.02,P=0.10,流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究,30,亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险,妊娠妇女亚临床甲减增加妊娠不良结局和后代神经智力发育损害的风险 但由于循证医学证据不足，对TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，指南概不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗。,推荐3-2,推荐级别:I,推荐级别：I,
10、31,妊娠期亚临床甲减增加流产发生率,流产发生率（%）,国内研，2011，纳入756例孕早期妇女。,32,TSH水平升高显著增加亚临床甲减孕妇后代智力和精神运动发育减低的风险,33,亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分均显著减低,贝利量表评分,P=0.008,P0.001,中国，2010,1268例孕妇,34,妊娠期亚临床甲减的诊断标准,妊娠期亚临床甲减的诊断标准： 血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th)，血清FT4在正常范围内（2.5th-97.5th）,推荐3-1,推荐级别：A,35,小结,亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经发育智力损害的风险 L-T4治疗可显著提高亚临床甲减孕妇后
11、代智力 妊娠期亚临床甲减的诊断标准：血清TSH大于妊娠期特异参考值上限（95th），血清FT4在正常参考值范围内（2.5th-97.5th),36,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减治疗的TSH目标： 孕早期：0.1-2.5mIU/L，孕中期：0.2-3.0mIU/L，孕晚期：0.3-3.0mIU/L 一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达上述治疗目标,推荐2-4,推荐级别：A,37,妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗,妊娠期临床甲减选择L-T4治疗 不给予三碘甲状腺原氨酸或者干甲状腺素片治疗,推荐2-5,推荐级别：A,38,妊娠期亚临床甲减合并TPOAb阳性者推荐给予L-T4治疗,对于
12、TPOAb阳性的亚临床妊娠妇女，推荐给予L-T4治疗 一项RCT研究表明对于孕9周亚临床甲减合并TPOAb阳性妇女给予L-T4治疗，会减少妊娠不良结局 另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常伴TPOAb阳性的孕妇，在妊娠T1期给予L-T4干预，流产、早产减少,推荐3-3,推荐级别：B,39,妊娠期临床甲减L-T4完全替代剂量,2.0-2.4ug/Kg/d,非妊娠临床甲减,妊娠临床甲减,1.6-1.8ug/Kg/d,40,妊娠期临床甲减的用药剂量和方法,根据患者的耐受程度，尽快达标 对于严重程度临床甲减患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常 合并心脏疾病患者需要
13、缓慢增加剂量,L-T4的起始剂量：50-100ug/d,41,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同 L-T4的剂量可能小于临床甲减 可以根据TSH升高程度给予不同剂量L-T4,推荐3-4,推荐级别：B,42,妊娠期亚临床甲减L-T4的用药剂量,TSH特异参考值上限 50ug/d TSH8.0mIU/L 50ug/d TSH10.0 mIU/L 75ug/d,L-T4起始剂量可以可以根据TSH升高程度选择，根据TSH治疗目标调整L-T4剂量,43,母体对甲状腺素需要量的增加发生在妊娠4-6周,所以，正在接受治疗的甲减妇女 妊娠后L-T
14、4剂量需要增加，大约增加30-50%,44,特殊人群需增加更多L-T4,由于甲状腺切除或碘131消融术引起甲减者可能需要更多L-T4,45,甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量,推荐级别：B,推荐2-7,临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量应增加25-30%，根据上述学轻功TSH治疗目标及时调整剂量 美国波士顿一项RCT研究显示最简单的办法是：每周额外增加2天的剂量。 这种方法可以尽快有效地防止在T1期发生低甲状腺素血症,46,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,已患临床甲减孕妇，需要将血清TSH控制在0.1-2.5mIU/L水平后怀孕 临床甲减妇女在计划怀孕前，需通过L-T4替代治疗将甲状腺激
15、素水平恢复正常 具体治疗目标：血清TSH2.5mIU/L，更理想的目标是1.5mIU/L,推荐2-6,推荐级别：B,47,妊娠期TSH水平影响L-T4剂量的增加,研究结果显示，临床甲减孕妇，计划怀孕前TSH不应超过1.2mIU/L,48,妊娠期临床甲减的监测,临床甲减孕妇孕前半期（1-20周）监测频度应是1次/4周 在妊娠26-32周应该检测一次甲状腺激素水平 妊娠前半期血清TSH水平监测：1次/4周优于1次/6周,推荐2-8,推荐级别：B,49,临床甲减孕妇产后L-T4降至孕前水平,临床甲减孕妇产后L-T4水平应降至孕前维持剂量，并需要在产后6周复查TSH水平，调整L-T4水平 妊娠期临床甲
16、减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致 产后6周体内TSH水平应将至孕前水平，增加的L-T4也应当相应减少,推荐2-9,推荐级别：B,50,妊娠期甲状腺疾病疾病筛查,筛查对象：全面筛查？高危人群筛查？ 筛查时机：孕前？孕早期？ 筛查内容： TSH F T4 TPOAb？ TSH+F T4 TPOAb？,51,妊娠期甲状腺疾病的高危人群（家族史，自身免疫性疾病，甲状腺结节，35岁以上，BIM大于40）筛查,筛查高危人群30-80%人漏诊 成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于筛查高危人群,推荐11-1,推荐级别：A,推荐11-2,推荐级别：B,52,指南推荐孕前和孕早期筛查甲状腺指标,推荐
