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1、免疫科药物治疗,10月20日病房小讲课,1,分类,非甾体抗炎药NSAIDs 糖皮质激素 改善病情抗风湿药物DMARDS 生物制剂,2,花生四烯酸,COX1 组织型要素酶,COX2 炎症刺激诱导表达,胃肠保护作用 血小板活性 肾保护作用 加重炎症,前列腺素,前列腺素,炎症 疼痛 发热 组织修复 慢性炎症的抗炎作用,COX2选择性NSAIDs,非选择性NSAIDs,不良反应： 消化道出血 肾脏损害 血液系统毒性 ,NSAIDs,3,NSAIDs,分类：COX非特异性抑制：吲哚美辛、布洛芬、萘普生； COX-1特异性抑制：小剂量ASA; COX-2选择性抑制：美洛昔康、依托考昔； COX-2特异性抑
2、制：塞来昔布 不良反应： 胃肠道不良事件（COX-2、肠溶性、非口服） 心血管事件罗非昔布、乏地考昔退市 肾毒性（高血压、水肿、肾功能不全） 过敏（光过敏、S-J Syn、 哮喘） 其它（肝毒性、神经系统、血液系统、软骨） 妊娠（动脉导管早闭、畸形、出血）,4,NSAIDs选择原则,NSAIDs各自作用特点 尽量减少药物剂量和疗程 不联合使用，适时换药 根据病种 （风湿热、川崎病大剂量ASA；AS吲哚美辛） 评估患者风险 （GI西乐葆；肾病酌情减量） 过敏史 （磺胺过敏塞来昔布；哮喘ASA；ReyeASA） 药物相互作用,5,常用NSAIDs,洛索洛芬（乐松） 胃肠和心血管安全性（前体药物/C
3、OX1和COX2平衡抑制） 起效快（15分钟），60180mg/d 美洛昔康（莫比可） COX2选择性抑制剂，可增加MTX毒性，7.515mg/d 塞来昔布（西乐葆） COX2特异性抑制剂，磺胺过敏慎用，200mg400mg/d 依托考昔（安康信） COX2选择性抑制剂，抗炎止痛作用强，60mg120mg/d,6,糖皮质激素,基本作用机理：经糖皮质激素受体，特异性受体或非特异性膜介导 免疫调节机制：T细胞抑制活性和诱导凋亡，细胞因子调节 抗炎机制：抑制前列腺素的产生,7,糖皮质激素作用机制,8,糖皮质激素,短效 氢化可的松 中效 强的松、甲强龙、曲安西龙 长效 地塞米松、倍他米松 混合制剂：得
4、宝松-复方倍他米松 二丙酸倍他米松+倍他米松磷酸钠 难溶长效 可溶短效,9,GC等效剂量,10,糖皮质激素的临床应用,给药剂量： 给药方式：每日/隔日、顿服/分次、静脉/口服/关节内/肌注 预防骨质疏松，预防GIB，BG 合用别嘌醇者（XO抑制剂），剂量减少至1/41/3； 肾功能不全者应根据Ccr减量； 合用ACEI血液系统不良反应发生率增高,AZA6-MPS期 抑制嘌呤合成及代谢,6-MP的代谢：TPMT：巯基嘌呤甲基转移酶 HGPRT：次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XO：黄嘌呤氧化酶,遗传 1/300,26,雷公藤 (Tripterygium Wilfordii Hook) T2,【常
5、见不良反应】 生殖系统毒性 肝损害 皮肤变黑 【用法与用量】 口服：1020mg tid,【注意事项】 儿童、未婚女性和准备生育的患者慎用； 性腺抑制与剂量、疗程、患者年龄相关： 育龄妇女服药23个月后可出现月经紊乱； 服药半年后约50%出现闭经，停药后约70%患者可恢复； 40岁以上者、服药3年以上者较易出现永久性闭经；,抗炎 免疫抑制 性细胞抑制,RA SLE,27,羟氯喹 (hydroxychloroquine) HCQ/纷乐,【特殊不良反应】 眼部病变： 视网膜黄斑水肿、异常色素沉着、视野缩窄“牛眼”征； 视网膜病变停药后仍会进展。 【注意事项】 （1）非光敏性牛皮癣及卟啉症慎用； （
6、2）定期眼科检查； 【用法与用量】 200mg Bid,光保护作用 抗血栓 调节脂代谢 降糖, 光过敏、SLE皮损、DLE 关节炎 ：RA、SLE、SS APS 妊娠期使用较安全,欧洲风湿病联盟2009年指南：低危人群5年内不需要眼科检查，5年后每年检查1次；而高危人群应每年检查一次,抑制淋巴细胞转化 抑制浆细胞活性 抗炎作用,28,柳氮磺胺吡啶 (Sulfasalazine) SASP,【特殊不良反应】 过敏反应； 血液系统毒性， 男性生殖系统影响 通过胎盘，分泌入乳汁; 尿色变黄、出汗、流泪 【用法用量】 0.5g bid11.5g bid 48周起效，最大疗效、副作用23月后, RA、J
7、IA SpA外周关节炎 IBD,抑制花生四烯酸级联反应 免疫调节,5-ASA+SP,磺胺和水杨酸过敏者 血小板、粒细胞减少 尿路梗阻 G-6-PD缺乏（蚕豆病） 拟生育的男性 生育方面： 男性精子减少，停药二三月可恢复 女性生育和胎儿影响小 哺乳期慎用小儿出血性腹泻case,29,沙利度胺 (Thalidomide),【不良反应】 嗜睡 便秘 致畸 血栓 周围神经炎 【用法与用量】 口服：25mg 睡前服用，逐渐加量300mg/d。,抗炎 免疫调节 抑制血管新生 减少TNF-表达,结节红斑 皮肤黏膜损害 BD、AS、RA,【注意事项】 服药前4周停药后4周内严格避孕; 同时服用blocker，
8、警惕心衰和血栓； 中性粒细胞少于750/ul者不要服用,30,白芍总甙 (Total Glucosides of Paeony) TGP,抗炎 免疫调节 肝脏保护 改善睡眠,辅助用药，安全,【不良反应】 腹泻 【注意事项】 有肝保护作用，适于肝功能异常、便秘患者的辅助用药 可能拮抗CTX、CsA作用； 【用法与用量】 口服：600mg tid,优势： 无骨髓抑制 无生殖系统毒性 无肝肾损害 缺点： 效果弱,31,联合用药,RA/JIA：小剂量激素+ MTX/ MTX+生物制剂 SLE（血管炎）：激素+CTX PM/DM(无ILD)：激素+MTX PM/DM(有ILD)：激素+CTX SLE伴P
9、LT下降：激素+FK506CsA SLE仅有皮损、发热、关节炎：中等剂量激素+HCQ 近绝经期妇女：可联合使用T2； 孕妇：HCQ、AZA、FK506/CsA,32,生物制剂,单克隆抗体 受体Fc融合蛋白 受体抗体,细胞因子拮抗剂 TNFa 、IL-1、IL-6、BAFF 共刺激信号阻断剂 CTLA-4 细胞清除 CD20,33,T、B细胞是自身免疫病的靶细胞,CTLA4-Ig,34,生物制剂,35,秋水仙碱,干扰以中性粒细胞介导为主的炎症反应的多个环节，主要通过干扰细胞内纤维微管形成，阻断中性粒细胞活动性和趋化能力。 可降低趋化因子如白三烯的释放、消化空泡的形成和溶酶体的脱颗粒作用 结果：抑制中性粒细胞向炎症区域移行的能力，抑制已存在的中性粒细胞的激活 可阻断痛风和其他中性粒细胞介导的急性炎症疾病的炎症过程 痛风中的用法：1mg st，12小时后追加0.5mg，后每天0.5mg bid-tid,36,复方磺胺甲恶唑片（TMPco）,SMZTMP 磺胺甲恶唑400mg甲氧苄啶80mg PCP治疗 脱敏治疗,37,
