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1、XX市中医院2012年医疗质量管理和持续改进实施方案我院根据卫生部医院管理评价指南、二级中医医院评审标准的有关精神，医疗质量在2011年得到了持续改进和很大程度的提高。在2011年的基础上，制定我院2012年的医疗质量管理和持续改进工作方案如下：一、2012年每月要完成的医疗指标医疗指标名称二甲要求医疗指标名称二甲要求法定传染病报告率100%甲级病历率90差错、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%血液学室间质评全年平均及格入出院诊断符合率95临床化学室间质评全年平均及格手术前后诊断符合率90开展成分输血比例65临床主要诊断、病理诊断符合率50急救物品完好率100检查阳性率50平均住院日12
2、天光机检查阳性率50择期手术病人术前平均住院日3天急危重症抢救成功率病床使用率85病房重症抢救成功率80周转次数30次/年药费占总费比例50%基础护理合格率90无菌手术切口甲级愈合率97处方合格率90无菌手术切口感染率0.5%常规器械消毒灭菌合格率100%住院产妇死亡率0.02%三日上架率100%活产新生儿死亡率0.5%七日上架率100麻醉死亡率0.02%院感病人送检率50医院感染率8%治愈好转率医院感染漏报率20%特、一级护理合格率90医院各项指标必须达到或超过二级甲等医院标准，逐步向上级医院的指标靠拢。二、持续改进医疗基础质量医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是需不断完善、持续
3、改进的过程。2011年我院认真落实院长是医院医疗质量管理第一责任人的要求，严格要求职能部门尤其医务科和质控部要认真进行医疗质量管理、考核、督促、指导、检查、评价各项医疗质量管理工作的落实并对科室制度执行情况和医疗质量目标完成情况的进行奖罚，制定、修订和完善了我院医疗质量管理制度；2012年将逐步落实、贯彻、执行和考核这些制度在临床工作中的应用。各 1、各大委员会尤其是质量管理委员会要加强管理职能，正确履行职责2012年，将继续通过医疗质量管理委员会、医疗安全委员会、病案质量管理委员会、临床药物治疗学管理委员会、输血管理委员会、学术（伦理)管理委员会等组织的监督和及时的总结分析，进一步提升医院医
4、疗质量管理水平；科教科将继续加强医疗质量信息收集、整理、分析和统计，为医院管理提供科学决策依据，并将统计数据应用到平时的质量控制工作中；质控办将提供病案终末和环节质量良好和不良信息便于调整每月的质控重点。2012年医院将继续执行2010年的XX市中医院医疗质量与医疗安全管理目标考核的标准，将继续加大对合理用药的考核。2、实行医院医疗质量院长负责制和科室医疗质量科主任负责制院科两级质量检查，每周一次的院长质量查房在2011年改变了查房的时间和方式，将每周一早上的院长质量查房该在了每周五下午，而且提前将科室临床医务人员所提问题进行汇总和归纳，要求职能科室负责人现场或限期答复。2012年将在此基础上
5、，更好的完善院长质量查房制度，院长查房要进一步依据二级中医医院评审标准的要求，认真落实全院的医疗质量管理制度。院长带队的全院质控每月一次，质控部每周两次的环节质控，科内质控均随时进行。三、环节质量是医院医疗质量控制的重点，持续改进环节质量中存在的问题。2012年医院将在2011年的基础上继续加强环节质量的管要将这些问题结合我院的2012年的“医疗质量万里行”、“三好一满意”、“抗生素专项整治活动”的要求，落实持续整改措施，并评估整改效果。2012年医院质量控制检查的重点仍然是门急诊病历书写、住院文书的书写、核心制度的落实、患者十大安全目标的管理。四、要将重点科室、重点学科建设纳入我院医疗质量持续改进的工作范围。 医疗质量持续改进的关键在于提升我院的整体的专业技术能力，尤其是专科的技术水平，加强重点学科建设就是我院提升医院竞争力、提升专科技术水平的关键。五、将加强“三基三严”、继教工作和医师定期考核工作2012年全院医务人员按要求“三基三严”培训面要达100%，全院医务人员都必须参加“三基三严” 培训。2011.12.263
